المساواة في الصحة العقلية: لا تترك نفسك في العراء

ينص القانون الفيدرالي —قانون المساواة في الرعاية الصحية النفسية والإدمان— على أن تضمن خطط التأمين الصحي التي توفر تغطية للصحة النفسية واضطرابات تعاطي المواد المخدرة ألا تكون المتطلبات المالية (مثل المشاركة في التكاليف) وقيود العلاج (مثل حدود عدد الزيارات وإمكانية الوصول إلى مقدمي الخدمة) التي تنطبق على تلك المزايا أكثر تقييدًا من المتطلبات السائدة التي تنطبق على المزايا الطبية والجراحية.

بشكل افتراضي، يتحمل أرباب العمل الذين يرعون خطط التأمين الصحي الجماعية عمومًا مسؤولية الامتثال لهذه المتطلبات الفيدرالية وغيرها.

قيود العلاج

لقد كان من السهل على أرباب العمل تقييم ما إذا كانت المتطلبات المالية متوافقة أم لا، أو الحصول على تأكيد من شركة التأمين أو الجهة الإدارية الخارجية أو الخبير الاكتواري بأن المتطلبات المالية متوافقة. لكن قيود العلاج مسألة أخرى، لأنها، إلى جانب حدود الزيارات (التي يجب الإفصاح عنها في شهادات التغطية ووصف موجز للخطة المقدمة من شركات التأمين ومقدمي خدمات الخطة)، تتضمن قيود العلاج بعض القيود غير الكمية التي لا يتم الإفصاح عنها عادةً لأصحاب العمل أو المشاركين في الخطة. وبدلاً من ذلك، فإن هذه القيود أو التقييدات لا يمكن التعبير عنها عدديًا، وهي ناتجة عن خصائص تصميم الخطة وإجراءات تطوير الشبكة التي كانت، تاريخيًا، من اختصاص شركات التأمين ومديري الطرف الثالث حصريًا.

لا يمتلك معظم أرباب العمل الموارد اللازمة لتصميم خطة تأمين صحي جماعية وإنشاء شبكة من مقدمي الخدمات بأنفسهم، لذا فإنهم يكتفون بشراء خطة جاهزة مسبقًا والحصول على شبكة من مقدمي الخدمات "جاهزة للاستخدام". ومع ذلك، يظل أرباب العمل مسؤولين عن الامتثال للقوانين، لا سيما أولئك الذين لديهم خطط تأمين صحي جماعية ذاتية التأمين.

شبكات مقدمي الخدمات

مع تزايد الطلب على المزايا المتعلقة بالصحة النفسية واضطرابات تعاطي المواد المخدرة، يكتشف العديد من أرباب العمل والمشتركين في خطط التأمين الصحي أن التغطية التي توفرها خططهم الصحية الجماعية لهذه المزايا تعاني من نقص حاد... وتفتقر إلى الوضوح. وتعود هذه المشاكل إلى حقيقة أن خدمات الصحة النفسية واضطرابات تعاطي المواد المخدرة غالبًا ما تُقدم خارج الشبكة، وفقًا لما أوردته شركة «ميليمان» وغيرها.

هناك أسباب متنوعة وراء ذلك، لكن إدارة ضمان استحقاقات الموظفين التابعة لوزارة العمل الأمريكية (وهي الوكالة المسؤولة عن تطبيق قانون المساواة في الرعاية الصحية النفسية والإدمان) تبدو مهتمة بشكل خاص بتحديد إجراءات معالجة المطالبات، واعتماد مقدمي الخدمات، ومعدلات السداد التي تميل إلى تقييد استحقاقات الصحة النفسية واضطرابات تعاطي المواد المخدرة أكثر من استحقاقات الرعاية الطبية والجراحية.

خلال العامين الماضيين، حصلت وزارة العمل الأمريكية (DOL) على تسويات بملايين الدولارات من شركات التأمين التي يُزعم أنها فرضت قيودًا أشد على مطالبات الصحة العقلية واضطرابات تعاطي المواد المخدرة، وذلك استنادًا إلى تحليل الوزارة لبيانات المطالبات. ومع ذلك، تتعمق الوزارة بشكل متزايد في التحقيقات، متجاوزة بيانات المطالبات لتتناول بشكل أكبر كيفية تطوير شبكات خطط التأمين — بما في ذلك إجراءات قبول مقدمي الخدمات ومعدلات السداد التي تفتقر إلى الشفافية بالنسبة لأصحاب العمل أو المشاركين في الخطط. لقد رأينا وزارة العمل تركز تحقيقاتها في خطط التأمين الصحي الجماعية حول هذه القيود غير الكمية على العلاج.

التحليلات المقارنة

عدّل «قانون الاعتمادات الموحدة لعام 2021»، الذي صدر في ديسمبر 2020، القانون الفيدرالي للمساواة في الرعاية الصحية النفسية، ليُلزم خطط التأمين الصحي بإجراء وتوثيق تحليلات مقارنة للقيود غير الكمية المفروضة على العلاج بحلول 10 فبراير 2021. ولم تضيع وزارة العمل أي وقت في إطلاق تحقيقات بعد ذلك للتأكد من امتثال الخطط. ويُلزم القانون الجديد وزارة العمل بالقيام بذلك في الوقت المناسب لتقديم تقرير إلى الكونغرس في نهاية عام 2021 ونشر قائمة بالخطط غير الممتثلة.

بالإضافة إلى تقديم وثائق التحليل المقارن إلى وزارة العمل عند الطلب، يتعين على رعاة الخطط أيضًا تقديم وثائق التحليل المقارن إلى المشاركين في الخطط. ومرة أخرى، يتحمل جميع رعاة خطط التأمين الصحي الجماعية — بغض النظر عما إذا كانت الخطة مؤمنة بالكامل أو ذاتية التأمين — مسؤولية ضمان إتمام التحليل المقارن وتقديمه عند الطلب. ومع ذلك، في حالة الخطط المؤمنة بالكامل، تتحمل شركة التأمين أيضًا المسؤولية بموجب القانون. لذلك، يمكن لرعاة الخطط المؤمنة بالكامل على الأقل توقع أن يكون التأمين قد أجرى بالفعل التحليل المقارن.

يجب أن تتضمن وثائق التحليل المقارن ما يلي:

• تحديد القيود غير الكمية على المعالجة والفوائد التي تنطبق عليها، بالإضافة إلى العوامل ومعايير أو استراتيجيات الإثبات التي تم أخذها في الاعتبار عند تصميم هذه القيود أو تطبيقها.
  

• وضح ما إذا كان هناك أي اختلاف في تطبيق المبادئ التوجيهية أو المعايير بين المزايا المتعلقة بالصحة العقلية/اضطرابات تعاطي المواد المخدرة والمزايا الطبية/الجراحية، وإذا كان الأمر كذلك، فما السبب.

في إطار تحقيقاتها، تطلب وزارة العمل الأمريكية (DOL) وتحلل طلبات الانضمام إلى شبكات مقدمي الخدمات وأسباب رفض هذه الطلبات، ومتطلبات الاعتماد وأسباب فرضها، وعقود مقدمي الخدمات، وجداول رسومهم والمنهجية المتبعة في وضعها، والمعايير الجغرافية وغيرها من المعايير التي تؤخذ في الاعتبار عند إنشاء شبكات مقدمي الخدمات. لم تكن هذه المعلومات متاحة لأصحاب العمل في الماضي، لكنها أصبحت الآن معلومات يتعين عليهم الحصول عليها.

لقد حان الوقت الآن لكي يتخذ صاحب العمل الإجراءات اللازمة للتصدي لإجراءات الإنفاذ، وذلك قبل أن يتم الكشف عن الخطة وراعيها. وبالنسبة لراعي خطة التأمين الصحي الجماعي ذاتي التأمين، فإن هذا يعني الحصول على تأكيد من مقدمي خدمات الخطة بأن الخطة تمتثل لقانون المساواة في الرعاية الصحية النفسية الفيدرالي، وأن الوثائق الخاصة بالتحليلات المقارنة للقيود غير الكمية على العلاج متاحة بسهولة.

لسوء الحظ، يكتشف بعض رعاة الخطط — بعد فوات الأوان — أن مقدمي خدمات خططهم لم يجروا أو يوثقوا التحليل المقارن، ولا يتحملون مسؤولية القيام بذلك أيضًا.

مونيك وارن هي مديرة مكتب جاكسون لويس بي سي في وايت بلينز، نيويورك، حيث تقدم المشورة لأصحاب العمل بشأن الامتثال لقوانين مزايا الموظفين والمسائل الإدارية. © 2021 جاكسون لويس بي سي. جميع الحقوق محفوظة. أعيد نشره بإذن.