احذر من هذه العوامل التي تؤدي إلى فقدان الوضع المتمتع بالحقوق المكتسبة

عندما تم إقرار قانون الرعاية الصحية بأسعار معقولة لأول مرة، كان لدى العديد من أرباب العمل انطباع مفاده أنه إذا كانوا راضين عن خطط التأمين الصحي الحالية التي يقدمونها، فيمكنهم الإبقاء عليها دون تغيير. لكن عندما درسوا التفاصيل الدقيقة للقانون، «سرعان ما أدركوا أن الإبقاء على خطط التأمين الصحي الحالية والحفاظ على وضعهم الاستثنائي لن يكون أمراً سهلاً»، كما صرحت «آمي م. جوردون»، الشريكة في قسم مزايا الموظفين بمكتب المحاماة «ماكديرموت ويل آند إيمري»، SHRM .

وفيما يتعلق بخطط التأمين الصحي المشمولة بـ«الاستثناء التاريخي»، أوضح التوجيه أن هناك أنواعًا عديدة من التغييرات التي من شأنها أن تؤدي إلى فقدان الخطة لوضعها كخطة مشمولة بـ«الاستثناء التاريخي»، كما أشار جوردون، ومن بينها:

• تغيير خيار في خطة التأمين الطبي بهدف إلغاء جميع المزايا، أو معظمها، المتعلقة بتشخيص حالة مرضية معينة أو علاجها، أو إلغاء المزايا المتعلقة بأي عنصر ضروري لتشخيص حالة مرضية ما أو علاجها. على سبيل المثال، إذا كانت الخطة توفر الاستشارة والأدوية الخاصة بالصحة النفسية قبل 23 مارس 2010، فلا يمكن تعديل الخطة لإلغاء الأدوية، حتى لو احتفظت بمزايا الاستشارة. ومن شأن هذا التعديل أن يتسبب في فقدان الخطة لوضعها الاستثنائي.
• زيادة أي نسبة مئوية من متطلبات تقاسم التكاليف، مثل التأمين المشترك. لذا، إذا كانت الخطة تشترط على المشاركين دفع 20 في المائة من تكلفة الفحص البدني الروتيني قبل 23 مارس 2010، في حين كانت الخطة تدفع 80 في المائة، فلا يمكن تعديل الخطة بحيث تشترط على المشاركين دفع 25 في المائة من تكلفة هذا النوع من الفحوصات. ومن شأن هذه الزيادة في المشاركة في التكلفة أن تؤدي إلى فقدان الخطة لوضعها الاستثنائي.
• خفض معدل مساهمة صاحب العمل في تكلفة أي فئة من فئات التغطية التأمينية لأي فئة من الأفراد الذين هم في وضع مماثل بنسبة تزيد عن 5 في المائة. ومعدل المساهمة هو مقدار المساهمات التي يدفعها صاحب العمل مقارنةً بالتكلفة الإجمالية للتغطية (معبَّرًا عنها كنسبة مئوية). وتستند تكلفة التغطية إلى معدلات قانون COBRA. على سبيل المثال: تدفع شركة ما 70 في المائة من تكلفة التغطية الفردية، بينما يدفع الموظفون 30 في المائة في خيار مزايا محدد. لكن المؤسسة تقرر تغيير معدل مساهمتها إلى 60 في المائة وتطلب من الموظفين دفع 40 في المائة. وسيؤدي هذا الانخفاض بنسبة 10 في المائة في حصة صاحب العمل من المساهمة إلى فقدان الخطة لوضعها الاستثنائي.
• تخفيض الحد السنوي لقيمة المزايا بالدولار أو فرض حد سنوي جديد عليها (ومع ذلك، يُسمح للخطط التي لديها حد مدى الحياة قائم بالفعل بتبني حد سنوي إجمالي بقيمة بالدولار أقل من قيمة الحد مدى الحياة للخطة، مع مراعاة توجيهات الوكالة بشأن القيود المفروضة على الحدود السنوية). لذا، إذا قرر راعي الخطة تطبيق حد سنوي جديد قدره 12,000 دولار على علاجات الخصوبة، دون توجيهات إضافية، فقد يؤدي هذا التغيير إلى فقدان الخطة لوضعها الاستثنائي.

وأكد جوردون قائلاً: «بمجرد أن تفقد الخطة وضعها الاستثنائي، لا يمكنها استعادته». «على الرغم من أن أرباب العمل الذين يقومون بالتأمين الذاتي على التغطية الصحية الجماعية لموظفيهم لن يوقفوا تلك التغطية، إلا أنهم سيضطرون إلى إضافة تغطيات إضافية بمجرد فقدانهم لوضعهم الاستثنائي». على سبيل المثال، يجب على خطط التأمين الصحي الجماعية غير المشمولة بالاستثناء ما يلي:

• تغطية الرعاية الوقائية على أساس «الدولار الأول» (لا تُفرض أي مشاركة في التكاليف أو مبالغ مستقطعة).
• اعتماد إجراءات استئناف إضافية بشأن المطالبات.
• تسديد التكاليف المتعلقة بالمشاركة في التجارب السريرية.

قال جوردون: «قد لا تبدو هذه التغييرات كبيرة، لكن كل منها سيؤدي إلى ارتفاع تكلفة التغطية».

بالإضافة إلى ذلك، لتجنب الالتزام بـ«المسؤولية المشتركة» (أو «ادفع أو اشترك») الذي يدخل حيز التنفيذ في 1 يناير 2015 بالنسبة للخطط التي تتبع السنة التقويمية، يجب أن توفر خطة التأمين الصحي الجماعية الخاصة بصاحب العمل تغطية ميسورة التكلفة تفي متطلبات القيمة الدنيا. «وهذا يعني أنه بالنسبة للموظفين الذين يتراوح دخل أسرهم بين 100 و400 في المائة من خط الفقر الفيدرالي، لا يجوز أن يتحمل هؤلاء الموظفون أكثر من 9.5 في المائة من دخل أسرهم السنوي مقابل التغطية الصحية الفردية»، أوضح جوردون.

ستيفن ميلر، الحائز على شهادة CEBS، هو محرر/مدير المحتوى الإلكتروني في SHRM.

SHRM ذات صلة:

• الأسئلة الشائعة حول الخطط المستثناة، مزايا SHRM ، أغسطس 2013
• القاعدة المقترحة توضح الحد الأدنى لقيمة خطط التأمين الصحي، SHRM Benefits، مايو 2013
• «يجب أن تغطي جميع خطط التأمين الخدمات الوقائية للمرأة اعتبارًا من عام 2013»، SHRM Benefits، نوفمبر 2012
• المزيد من الشركات تتخلى عن الوضع الاستثنائي القديم للحد من التكاليف، SHRM Benefits، مارس 2012