تنص اللائحة النهائية على إلزام خطط التأمين الصحي بالإفصاح عن أسعار الخدمات الطبية "القابلة للاختيار"

بموجب اللائحة النهائية الخاصة بـ«الشفافية في التغطية» — الصادرة عن وزارات العمل (DOL) والخزانة والصحة والخدمات الإنسانية (HHS) — ستقوم خطط التأمين الصحي الجماعية ذاتية التأمين وشركات التأمين بإتاحة هذه المعلومات من خلال أداة خدمة ذاتية عبر الإنترنت، بحيث يمكن للمشتركين البحث عن الخدمات ومقارنة تكاليفها قبل تلقي الرعاية.

كما نشرت مراكز خدمات «ميديكير» و«ميديكيد» التابعة لوزارة الصحة والخدمات الإنسانية (HHS) ورقة حقائق ذات صلة في 29 أكتوبر، عندما صدرت نسخة أولية من اللائحة قبل نشرها رسمياً.

وتأتي هذه التوجيهات في إطار جهود إدارة ترامب الرامية إلى إثارة المنافسة السعرية في سوق الرعاية الصحية. وتأتي في أعقاب لائحة نهائية تلزم المستشفيات بنشر أسعارها عبر الإنترنت فيما يتعلق بالرسوم القياسية، بما في ذلك الأسعار المتفق عليها مع مقدمي الخدمات. وقد طعنت مجموعات تمثل قطاع المستشفيات في هذه اللائحة، المقرر أن تدخل حيز التنفيذ في يناير 2021، أمام المحاكم. [تحديث: في 29 ديسمبر 2020، أيدت محكمة الاستئناف الأمريكية في واشنطن العاصمة قرار إدارة ترامب الذي يلزم المستشفيات بالكشف عن الأسعار التي تتفاوض عليها مع شركات التأمين بشأن الفحوصات والإجراءات الطبية، وبذلك يظل القرار ساري المفعول اعتبارًا من 1 يناير 2021.]

الاطلاع على الأسعار عبر الإنترنت

تُلزم قاعدة "الشفافية في التغطية" خطط التأمين وشركات التأمين بالإفصاح عن الأسعار داخل الشبكة التي تم التفاوض عليها مع مقدمي الرعاية الصحية، والمدفوعات المقدمة لمقدمي الخدمات خارج الشبكة، وأسعار الأدوية الموصوفة طبياً. ويجب أن تكون هذه المعلومات متاحة عبر الإنترنت أو في شكل مطبوع، عند الطلب.

"تتمتع شركات التأمين والخطط التأمينية بالمرونة اللازمة لإنشاء هذه الأدوات، لكن [الأداة الإلكترونية] يجب أن تتيح للمستخدمين البحث عن معلومات تتعلق بتقاسم التكاليف من مقدم خدمة معين ضمن الشبكة أو من جميع مقدمي الخدمة ضمن الشبكة باستخدام رمز الفوترة ... أو مصطلح وصفى (مثل "اختبار الإنفلونزا السريع")"، كما كتبت كاتي كيث، الأستاذة البحثية السابقة في مركز إصلاحات التأمين الصحي بجامعة جورجتاون والمساهمة في مدونة "هيلث أفيرز"، في مدونتها.

وفقًا لمنشور على مدونة شركة MZQ Consulting، يتعين على شركات التأمين الصحي وجهات رعاية خطط التأمين الصحي الجماعية "ضمان حصول جميع المشاركين في الخطط على المعلومات الأساسية المتعلقة بالأسعار مسبقًا". "ومع ذلك، فإن أمام هذه الخطط فترة زمنية قصيرة نسبيًا لإنشاء أنظمة معقدة لدعم طلبات الحصول على المعلومات". وفي منشور لاحق، أشارت الشركة إلى أن الإفصاحات الجديدة "ستقلب رأساً على عقب كل أنواع العقود الموجودة في قطاع التأمين الصحي تقريباً... وهي تقترب بسرعة من قطاع مزايا الموظفين!"

فترة الانتقال

ستبدأ هذه القاعدة في السريان اعتبارًا من يناير 2022، لكنها لن تدخل حيز التنفيذ الكامل حتى عام 2024. وخلال فترة التطبيق التدريجي:

• يجب الإعلان عن أسعار جميع الأصناف والخدمات المشمولة بالتغطية التي تم التفاوض عليها مع مقدمي الخدمات داخل الشبكة، ومبالغ المدفوعات السابقة لمقدمي الخدمات خارج الشبكة، والأسعار المتفاوض عليها داخل الشبكة والأسعار الصافية السابقة لجميع الأدوية الموصوفة المشمولة بالتغطية، وذلك بالنسبة للسنوات التأمينية التي تبدأ في 1 يناير 2022.
  

• يجب إتاحة معلومات تقاسم التكاليف الخاصة بأكثر من 500 "خدمة قابلة للاختيار" للمشتركين في السنوات التأمينية التي تبدأ في 1 يناير 2023.
  

• يجب الإفصاح عن معلومات تقاسم التكاليف لجميع الخدمات الخاصة بسنوات الخطة التي تبدأ في 1 يناير 2024.

وستخضع هذه الخطط لآليات الإنفاذ والعقوبات المالية المدنية التي تنطبق على خطط التأمين الصحي الجماعية بموجب قانون مدخرات دخل تقاعد الموظفين (ERISA) وقانون الخدمات الصحية العامة.

قال مستشارو المزايا إن على أرباب العمل الذين يقدمون خطط التأمين الصحي الجماعية أن يبدأوا في مناقشة إجراءات الامتثال مع شركات التأمين الخاصة بهم، أو مع الجهات الإدارية الخارجية في حالة التأمين الذاتي.

رعاية قابلة للشراء

وقال وزير الصحة والخدمات الإنسانية أليكس أزار: "نريد أن يتمكن كل أمريكي من التعاون مع طبيبه لتحديد الرعاية الصحية الأنسب له، ولا يمكن أن تجري هذه المحادثات في نظام غامض تُخفى فيه الأسعار". وأضاف: "مع إتاحة إمكانية اختيار أكثر من 70 في المائة من خدمات الرعاية الصحية الأكثر تكلفة، سيتمتع الأمريكيون بسيطرة أكبر بكثير على رعايتهم الصحية"، مما سيؤدي إلى انخفاض التكاليف وتحقيق نتائج صحية أفضل.

"إذا كان بإمكان مقدمي الرعاية الصحية وشركات التأمين الصحي ومديري خطط التأمين الصحي الجماعية من الأطراف الثالثة سداد المطالبات وإصدار توضيحات بشأن المزايا بعد أن نتكبد نفقات الرعاية الصحية، فلماذا لا يمكنهم الكشف عن تلك التكاليف ومبالغ المزايا المغطاة قبل أن نتكبد نفقات الرعاية الصحية؟"، هكذا تساءلت مونيك وارن، المديرة في مكتب شركة المحاماة "جاكسون لويس" بوايت بلينز، نيويورك، عند إصدار القاعدة المقترحة العام الماضي. "لا يعرف الكثيرون كم ستكلف زيارة الطبيب قبل الذهاب إلى الموعد، ناهيك عن تكلفة فحص الدم أو التصوير بالرنين المغناطيسي الذي يطلبه الطبيب."

وفقًا لـ شاتران بيربال، نائب رئيس قسم السياسات العامة في جمعية إدارة الموارد البشرية، "إن توفير المعلومات حول التغطية والخدمات الصحية، وتمكين الأمريكيين من استخدام هذه المعلومات ليصبحوا مستهلكين أكثر وعيًا لخدمات الرعاية الصحية الخاصة بهم، هما هدفان يشترك فيهما أرباب العمل وصانعو السياسات."

مسؤولية أرباب العمل

وكتب جاي كيرشباوم، نائب رئيس خدمات الامتثال في شركة «لوكتون» (Lockton)، وهي شركة استشارات ووساطة في مجال مزايا الموظفين: «في حين تسمح اللوائح لأصحاب العمل بالتعاقد مع شركات التأمين الخاصة بهم أو مع جهات إدارة المطالبات الخارجية (TPAs) لتزويد المشتركين [بمعلومات حول تقاسم التكاليف للبنود أو الخدمات المشمولة بالتغطية التي يقدمها مقدمو خدمات معينون]، فإن أصحاب العمل يظلون مسؤولين في نهاية المطاف في حالة عدم تقديم المعلومات المطلوبة». "هناك استثناء واحد: بالنسبة للخطط المؤمنة، إذا وافقت شركة التأمين على تقديم الإفصاحات عبر اتفاقية مكتوبة، فلن يكون صاحب العمل مسؤولاً في حالة عدم تقديم الإفصاحات. ومع ذلك، لا توجد فرصة مماثلة لأصحاب العمل الذين يمولون خططهم بأنفسهم لتحويل المسؤولية النهائية."

وأضاف كيرشباوم: "سيكون من الصعب على العديد من أرباب العمل قبول هذا البند الذي يضع المسؤولية النهائية على عاتقهم. … وسوف يسعى أرباب العمل المؤمن عليهم وأولئك الذين يمولون خططهم بأنفسهم إلى تحويل المسؤولية النهائية من خلال صياغة العقود، بما في ذلك بنود التعويض. ويمكننا أن نتوقع مفاوضات مثيرة للجدل بشأن شروط اتفاقيات الخدمة مع اقتراب موعد سريان اللوائح."

وفقًا لشركة الوساطة في مجال المزايا "Hub International"، "إذا أبرم صاحب عمل لديه خطة تمويل ذاتي عقدًا مع جهة خارجية (TPA) لتتولى هذه الجهة الإفصاحات المذكورة، فإن صاحب العمل، من خلال خطته الصحية الجماعية، يظل المسؤول النهائي. وعلى النقيض من ذلك، يمكن لأصحاب العمل الذين لديهم خطط مؤمنة التعاقد مع شركة التأمين الصحي الخاصة بهم لتقديم هذه الإفصاحات، وستكون الشركة هي المسؤولة النهائية. ولذلك، من المرجح أن يتم إدخال تعديلات تعاقدية في عام 2021."

المخاوف المتعلقة بالتنفيذ والتكلفة

ورغم أن الشفافية في تسعير خدمات الرعاية الصحية تلقى ترحيباً عاماً من جانب أرباب العمل، إلا أنهم أعربوا عن مخاوفهم بشأن التكلفة والتعقيدات التي ينطوي عليها الوفاء بالالتزامات الجديدة المتعلقة بالإفصاح عن الأسعار.

وقد لاحظت سوزان ناش، الشريكة في مكتب المحاماة «وينستون آند سترون» في شيكاغو، العام الماضي أن «أصحاب العمل قد يترددون في تحمل تكاليف إعداد أدوات تقدير التكاليف عبر الإنترنت أو من خلال التطبيقات المحمولة، أو شراء هذه الأدوات من الموردين».

وقال بيربال إن جمعية إدارة الموارد البشرية (SHRM هي عضو في «شراكة التغطية الصحية التي يرعاها أصحاب العمل» (P4ESC)، وهي تحالف دعوي يمثل الشركات من جميع الأحجام. وقدمت P4ESC رسالة تعليق على القاعدة المقترحة ذكرت فيها أنها "توافق على أن هناك حاجة إلى مزيد من المعلومات لمساعدة كل من أرباب العمل والموظفين على اتخاذ قرارات مستنيرة بشأن تكاليف الرعاية الصحية"، مع الإشارة إلى وجود "قضايا تشغيلية وقضايا امتثال معقدة فيما يتعلق بالتعاقد مع الجهات الإدارية الخارجية (TPAs)، وملكية البيانات، وإنشاء وتشغيل أنظمة تكنولوجيا المعلومات (IT) الجديدة".

عندما سألت منظمة P4ESC أرباب العمل الخاضعين لقانون ERISA والذين يعتمدون على التأمين الذاتي عما إذا كانوا سيقومون بإنشاء نظام تكنولوجيا معلومات جديد لجمع ونشر المعلومات المطلوبة أم سيتعاقدون مع جهة خارجية (TPA) للامتثال للمتطلبات، أجاب المشاركون بأنهم سيتعاقدون على الأرجح مع جهة خارجية (TPA) لأن صاحب العمل لا يمتلك جميع بيانات التكاليف ولا يمتلك القدرة على جمع معظم هذه البيانات.

وقالت المجموعة: "أشار أرباب العمل إلى أن التعاقد مع جهة خارجية لتوفير هذه المتطلبات سيترتب عليه تكاليف امتثال كبيرة يتحملها صاحب العمل". "وبينما يتخذ أرباب العمل قرار تقديم التغطية الصحية ويحددون نوع التغطية التي سيقدمونها لموظفيهم، فإن أحد الجوانب الحاسمة في هذه المداولات هو تكاليف الامتثال الإدارية والتعقيدات المرتبطة بالتغطية".

SHRM ذات صلة:

هل هناك مستقبل لشفافية الأسعار في مجال الرعاية الصحية؟، SHRM نوفمبر 2019

القاعدة المقترحة ستلزم خطط التأمين الصحي بالإفصاح عن التكاليف التي يتحملها المريض من جيبه حسب كل مقدم خدمة، SHRM نوفمبر 2019

هل يمكن للأدوات التقنية والحوافز والنصائح أن تحفز البحث عن خدمات الرعاية الصحية؟، SHRM ، أكتوبر 2018

أدوات البحث عن خدمات الرعاية الصحية غالبًا ما تظل دون استخدام، SHRM ، مايو 2016