ما المقصود بالتغطية «الميسورة التكلفة» في إطار إصلاح نظام الرعاية الصحية؟

---------------------------------------

بموجب قانون حماية المرضى والرعاية الصحية بأسعار معقولة (المشار إليه بـ PPACA أو ACA، أو ببساطة «قانون الرعاية الصحية بأسعار معقولة»)، تُعتبر التغطية التي يوفرها صاحب العمل«معقولة التكلفة» إذا استوفت أحد الشروط الثلاثة التي حددتها مصلحة الضرائب الأمريكية (IRS) للتأكد من أن مساهمة الموظف في التغطية الفردية لا تتجاوز 9.5 في المائة من دخل أسرته.

وكما ورد في المربع أعلاه، ونظرًا لعدم وجود طريقة عملية لمعرفة «دخل الأسرة» للموظف، يمكن لأصحاب العمل استخدام إحدى الطرق الثلاث التالية التي توفر ملاذًا آمنًا:

• لا تتجاوز حصة الموظف المطلوبة من قسط التأمين للتغطية الأقل تكلفة، المخصصة للفرد فقط والتي توفر الحد الأدنى من القيمة، 9.5 في المائة من الدخل الخاضع للضريبة للموظف (الخانة 1) وفقًا لنموذج W-2. لسوء الحظ — وبشكل غير عادل كما يرى الكثيرون — يستبعد هذا الحساب أي مساهمة من جانب صاحب العمل في حساب التوفير الصحي (HSA) الخاص بالموظف، وكذلك مساهمات صاحب العمل في خطط 401(k) أو المزايا الأخرى غير الخاضعة للضريبة بموجب المادة 125 (خطة الكافيتريا). كما أن تكلفة تغطية المعالين لا تُحتسب عند تحديد ما إذا كان صاحب العمل يقدم تغطية ميسورة التكلفة أم لا.

• لا تتجاوز حصة الموظف المطلوبة من قسط التأمين للتغطية الأقل تكلفة، المخصصة للفرد فقط والتي توفر الحد الأدنى من القيمة، 9.5 في المائة من معدل الأجر اعتبارًا من اليوم الأول لفترة التغطية (عادةً ما يكون اليوم الأول من سنة الخطة).

• لا تتجاوز حصة الموظف المطلوبة من قسط التأمين للتغطية الأقل تكلفة، المخصصة للفرد وحده والتي توفر الحد الأدنى من القيمة، 9.5 في المائة من مستوى الفقر الفيدرالي (FPL) للفرد الواحد.

تُعتبر التغطية موفرةً«القيمة الدنيا» في الحالات التالية:

• يغطي البرنامج، في المتوسط، ما لا يقل عن 60 في المائة من النفقات الطبية للموظف (حسبما تحدده حسابات القيمة الدنيا). ويُشار إلى ذلك أيضًا باسم «القيمة الاكتوارية».

ومن المثير للاهتمام أنه، وفقًا لاقتراح صادر عن وزارة الصحة والخدمات الإنسانية، ستُعتبر المساهمات السنوية التي يقدمها صاحب العمل إلى حسابات التوفير الصحية (HSAs) أو ترتيبات سداد النفقات الصحية (HRAs) جزءًا من تصميم مزايا الخطة الصحية لأغراض حساب القيمة الاكتوارية الدنيا للخطة البالغة 60 في المائة. ومع ذلك، لن تنعكس مساهمات الموظفين في حسابات التوفير الصحية الخاصة بهم في تقدير القيمة الاكتوارية (لا تسمح ترتيبات سداد النفقات الصحية (HRAs) بمساهمات الموظفين).

كما تنص اللوائح المقترحة من وزارة الصحة والخدمات الإنسانية (HHS) على أن القيمة الدنيا تُحدد دون مراعاة التخفيضات في تقاسم التكاليف المتاحة في إطار برنامج الصحة والرفاهية. ومع ذلك، بالنسبة للبرامج المتعلقة بتعاطي التبغ، يمكن حساب القيمة الدنيا على افتراض أن كل فرد مؤهل يستوفي شروط البرنامج المتعلقة بالوقاية من تعاطي التبغ أو الحد منه.

يُعرف الالتزام الذي يفرضه قانون الرعاية الصحية الميسرة (ACA) على أرباب العمل بتوفير الرعاية الصحية رسمياً باسم أحكام «المسؤولية المشتركة»، ويُعرف بشكل غير رسمي باسم «الالتزام أو الدفع».

إذا لم يوفر صاحب العمل خطة تأمين «ميسورة التكلفة» توفر تغطية بـ«القيمة الدنيا» على الأقل، فيمكن للموظف البحث عن تأمين عبر البورصة العامة وقد يكون مؤهلاً للحصول على إعفاءات ضريبية اتحادية. أما أرباب العمل في الشركات المتوسطة الحجم (ما يعادل 50 إلى 99 موظفًا بدوام كامل على أساس 30 ساعة عمل أسبوعيًا) والكبيرة (100+ موظفًا)، فسيواجهون غرامات تبدأ من 2,000 دولار لكل موظف، بعد إجراء التعديلات اللازمة، إذا لم يوفروا تغطية «ميسورة التكلفة» وكان لديهم موظفون يحصلون على إعفاءات ضريبية فيدرالية لشراء تغطية من خلال البورصة (المزيد حول هذا الموضوع أدناه، ونعم، الأمر معقد).

من هو المؤهل للحصول على الإعانات الفيدرالية؟ يمكن للأشخاص غير المتزوجين الذين يقل دخلهم عن حوالي 46,000 دولار، أو أفراد الأسرة المكونة من أربعة أفراد الذين يقل دخلهم عن حوالي 94,000 دولار، الحصول على إعفاء ضريبي من الحكومة الفيدرالية للمساعدة في سداد أقساط التأمين. (ملاحظة: تخضع هذه الأرقام لتعديلات سنوية.)

بعض المواعيد النهائية:

• اعتبارًا من يناير 2014، أصبح من الضروري أن توفر الخطط غير المشمولة بالاستثناءات، والمؤمنة بالكامل، في أسواق التأمين الفردي والمجموعات الصغيرة، وكذلك تلك المتوفرة في البورصات، تغطيةً للمزايا الصحية الأساسية في 10 فئات منفصلة تعكس نطاق المزايا التي تغطيها خطة التأمين النموذجية التي يقدمها صاحب العمل. أما خطط المجموعات الصغيرة ذاتية التأمين ، وخطط المجموعات الكبيرة، والخطط المشمولة بالاستثناءات، فليست ملزمة بتقديم المزايا الصحية الأساسية.

وللتوضيح، فإن أصحاب العمل الصغار (أي الذين يوظفون 50 موظفًا بدوام كامل أو أقل) ليسوا ملزمين بتوفير الرعاية الصحية لعمالهم، ولكن إذا قاموا بذلك، فيجب أن توفر الخطط التي يقدمونها المزايا الصحية الأساسية المذكورة أعلاه (وأن تستوفي مواصفات أخرى)، ما لم تكن هذه الخطط، كما ذُكر سابقًا، خططًا ذاتية التأمين أو مشمولة بـ«الحقوق المكتسبة».

• اعتبارًا من 1 يناير 2015، يتعين على أرباب العمل الذين لديهم ما يعادل 100 موظف بدوام كامل أو أكثر تقديم رعاية «ميسورة التكلفة» تستوفي مواصفات القيمة الدنيا (مرة أخرى، وفقًا لحسابات القيمة الدنيا) لـ 70 في المائة من موظفيهم بدوام كامل، وذلك للوفاء بمتطلبات التزام أرباب العمل. وبحلول عام 2016، سيتعين على أرباب العمل الكبار توفير تغطية لـ 95 في المائة على الأقل من العاملين بدوام كامل لديهم.

• اعتبارًا من 1 يناير 2016، قد يتعرض أرباب العمل الذين يعمل لديهم ما يعادل 50 إلى 99 موظفًا بدوام كامل لعقوبات إذا لم يوفروا رعاية «ميسورة التكلفة» لما لا يقل عن 95 في المائة من موظفيهم بدوام كامل وفقًا لما هو محدد.

وقد تم تحديد هذه المواعيد النهائية في فبراير 2014، عندما أصدرت وزارة الخزانة قرارها النهائي بتأجيل الالتزام من خلال لائحة نهائية وورقة حقائق ذات صلة، بالإضافة إلى أسئلة وأجوبة حول «المسؤولية المشتركة لأصحاب العمل بموجب قانون الرعاية الصحية بأسعار معقولة».

يجب توفير التغطية المطلوبة للموظفين الذين يعملون بمعدل 30 ساعة أو أكثر في الأسبوع. ويمكن أن تتراوح فترة القياس بين ثلاثة و12 شهراً، تليها فترة استقرار لا يمكن أن تقل عموماً عن ستة أشهر، أو إذا كانت أطول، فيمكن أن تبلغ مدة فترة الاستقرار ما بين ثلاثة و12 شهراً، تليها فترة استقرار لا يمكن أن تقل عموماً عن ستة أشهر، أو إذا كانت أطول، فيمكن أن تبلغ مدة فترة الاستقرار نفس مدة فترة القياس.

الحدود القصوى للنفقات التي يتحملها المريض أيضًا

انتظر، هناك المزيد! توضح شركة «سيبسون كونسلتينغ» أن خطط التأمين الصحي الجماعية غير المشمولة بالاستثناءات يجب أن تمتثل أيضًا لحد سنوي جديد على تقاسم التكاليف، يُعرف باسم الحد الأقصى للنفقات من الجيب (OOP). بالنسبة لسنة الخطة 2015، يبلغ الحد الأقصى 6,600 دولار للفرد و13,200 دولار للخطة العائلية.

يجب أن يشمل هذا الحد المبالغ المقتطعة، والتأمين المشترك، والمساهمات المالية، أو أي رسوم مماثلة تتعلق بالمزايا الصحية الأساسية. ولا يشترط أن يشمل هذا الحد أقساط التأمين أو المبالغ المفوترة من قبل مقدمي الخدمات خارج الشبكة، أو أي مشاركة أخرى في التكاليف خارج الشبكة، أو النفقات المتعلقة بالمزايا الصحية غير الأساسية.

تنطبق هذه الحدود على جميع الخطط غير المشمولة بـ«الحقوق المكتسبة» (الخطط المشمولة بـ«الحقوق المكتسبة» هي تلك التي لم تتغير أحكامها الرئيسية منذ 23 مارس 2010، وهو تاريخ سن قانون الرعاية الصحية الميسرة (ACA)، سواء كانت مؤمنة بالكامل أو ممولة ذاتيًا، وبغض النظر عن حجمها).

تنطبق قاعدة انتقالية خاصة على سنة الخطة لعام 2014 إذا كانت الخطة تستعين بعدة مقدمي خدمات لإدارة مزايا الخطة. وتطبق هذه القاعدة الانتقالية الحد الأقصى على المزايا الطبية الرئيسية للخطة. وإذا كانت المزايا الأخرى للخطة التي تُدار بشكل منفصل (مثل الأدوية الموصوفة طبيًّا) تطبق حدًا أقصى للنفقات التي يتحملها المشترك، فإن هذا الحد الأقصى لا يجوز أن يتجاوز المبلغ المسموح به أيضًا.

بالنسبة لسنة الخطة 2016، تبلغ حدود المصاريف التي يتحملها المشترك (OOP) 6,850 دولارًا للتغطية الفردية و13,700 دولارًا للتغطية العائلية. ومع ذلك، اعتبارًا من سنوات الخطة التي تبدأ في عام 2016، يجب على خطط التأمين الصحي ذاتية التمويل وخطط التأمين الصحي للمجموعات الكبيرة غير المشمولة بالاستثناءات أن تطبق حدًا أقصى مدمجًا للنفقات من الجيب للفرد فقط على كل فرد مسجل في التغطية العائلية إذا تجاوز الحد الأقصى للنفقات من الجيب العائلية للخطة الحد الأقصى للنفقات من الجيب الذي حدده قانون الرعاية الصحية الميسرة (ACA) للتغطية الفردية فقط (6,850 دولارًا لعام 2016)، كما هو موضح هنا.

خلاصة القول

هل ما زلت تشعر بالارتباك؟ فيما يلي إعادة سرد لمتطلبات تصميم الخطط الرئيسية المختلفة، إلى جانب شرح للعقوبات المتعلقة بعدم الامتثال، من إعداد تيموثي جوست، الحاصل على درجة الدكتوراه في القانون، والأستاذ في كلية الحقوق بجامعة واشنطن ولي، مستمد من مقال كتبه جوست على مدونة «Health Affairs»:

"يُلزم قانون التزام أرباب العمل الشركات الكبيرة بتقديم تغطية تأمينية ميسورة التكلفة وكافية لموظفيها العاملين بدوام كامل وأفراد أسرهم، أو دفع غرامة. ويفرض القانون في الواقع غرامتين مختلفتين. وبموجب القانون، يتعين على أرباب العمل الكبار الذين لا يقدمون «التغطية الأساسية الدنيا» لموظفيهم العاملين بدوام كامل وأفراد أسرهم دفع غرامة قدرها 2,000 دولار عن كل موظف من موظفيهم العاملين بدوام كامل بعد أول 30 موظفًا، إذا كان أي موظف يحصل على ائتمانات ضريبية على أقساط التأمين من خلال البورصة (الغرامة 4980H(a)). أما أرباب العمل الكبار الذين لا يقدمون لموظفيهم بدوام كامل تغطية ميسورة التكلفة (لا تتجاوز تكلفتها 9.5 في المائة من الدخل الإجمالي لأسرة الموظف) وكافية (تغطي 60 في المائة أو أكثر من التكاليف الطبية في المتوسط)، فيواجهون غرامة قدرها 3,000 دولار عن كل موظف يحصل على ائتمانات ضريبية للأقساط (الغرامة 4980H(b)). أما أرباب العمل الصغار — أي أرباب العمل الذين لديهم أقل من 50 موظفًا بدوام كامل أو ما يعادل الدوام الكامل — فليسوا ملزمين بتقديم تغطية ولا يخضعون لهذه الغرامات.
الموظفون الذين يُعرض عليهم تغطية ميسورة التكلفة وكافية من قبل أرباب عملهم غير مؤهلين للحصول على ائتمانات ضريبية على أقساط التأمين. كما أن الموظفين الذين يقبلون عرض التغطية من رب العمل، حتى لو لم تكن ميسورة التكلفة أو كافية، غير مؤهلين أيضًا. قد يكون الموظفون الذين لم يُعرض عليهم تغطية، أو الذين عُرضت عليهم تغطية غير ميسورة التكلفة أو غير كافية، مؤهلين للحصول على ائتمانات ضريبية على أقساط التأمين إذا كان دخل أسرتهم يتراوح بين 100 و400 في المائة من مستوى الفقر ولم يكونوا مؤهلين للحصول على تغطية تأمينية عامة. الموظفون الذين يقل دخلهم عن 138 في المائة من مستوى الفقر في الولايات التي وسعت نطاق برنامج Medicaid مؤهلون للحصول على Medicaid، حتى لو عرض صاحب العمل تغطية تأمينية. لا تُفرض غرامات على أصحاب العمل بسبب الموظفين الذين يتلقون تغطية Medicaid."

يا للهول.

ستيفن ميلر، الحائز على شهادة CEBS، هو محرر/مدير المحتوى الإلكتروني في SHRM.​