1 يوليو موعد نهائي لإعلان الشفافية في خطط التأمين الصحي

في أواخر عام 2020، أصدرت وزارات الصحة والخدمات الإنسانية، والعمل، والخزانة (الوزارات) قواعد "الشفافية في التغطية" (TiC) التي تفرض عدة أعباء امتثال جديدة على الجهات الراعية لخطط التأمين الصحي الجماعية.

سيكون البند التالي الذي يتعين على رعاة الخطط معالجته هو الإفصاح العلني عن أسعار الخدمات داخل الشبكة وخارجها اعتبارًا من 1 يوليو 2022. وللوفاء بهذا الموعد النهائي، ينبغي على رعاة الخطط التعاون مع شركات التأمين ومديري الخدمات الخارجيين (TPAs) لضمان حصولهم على المعلومات اللازمة بالشكل المناسب من أجل الامتثال للقواعد الجديدة.

انتبه إلى التفاصيل

كانت قواعد TiC تنص في الأصل على إلزام بعض أرباب العمل بتقديم "ملفات قابلة للقراءة آليًا" (MRF) تكشف عن الأسعار داخل الشبكة، والرسوم خارج الشبكة، والمعلومات المتعلقة بتغطية الأدوية الموصوفة وتكاليفها، وذلك بحلول 1 يناير 2022. في عام 2021، أجلت الوزارات تنفيذ الإفصاح عن الأدوية الموصوفة طبيًا إلى أجل غير مسمى في انتظار اللوائح القادمة. من ناحية أخرى، لم تقم الوزارات إلا بتأجيل الموعد النهائي للإفصاح الآخر لمدة ستة أشهر. لذلك، يجب أن تكون الخطط جارية على قدم وساق لضمان قدرتها على نشر الأسعار العامة الإلزامية المتفاوض عليها داخل الشبكة والمبالغ المسموح بها خارج الشبكة بحلول 1 يوليو.

يجب أن يكشف تقرير MRF الأول عن الأسعار المتفق عليها في الخطة للبنود والخدمات المشمولة بالتغطية بالنسبة لجميع مقدمي الخدمات داخل الشبكة. أما تقرير MRF الثاني فيجب أن يعرض سجل المدفوعات السابقة والمبالغ المفوترة من مقدمي الخدمات خارج الشبكة. وينبغي أن يتضمن هذا الملف ما لا يقل عن 20 قيدًا تاريخيًا للمساعدة في حماية خصوصية المشاركين الأفراد.

ملفات قابلة للقراءة آليًا

يجب أن يتضمن ملف المرشح (MRF) ما يلي:

• بالنسبة لكل خيار من خيارات خطط التأمين الطبي الجماعية، يجب ذكر معرّف شركة التأمين «Health Insurance Oversight (HIOS)» أو، في حالة عدم وجوده، رقم تعريف صاحب العمل (EIN).
  

• رمز الفوترة ( مثل رمز المصطلحات الإجرائية الحالية (CPT)، أو رمز نظام الترميز المشترك للإجراءات الطبية (HCPCS)، أو رمز المجموعات المرتبطة بالتشخيص (DRG)، أو الرمز الوطني للأدوية (NDC)، أو أي معرّف آخر شائع يستخدمه الجهات الدافعة، بالإضافة إلى وصف بلغة واضحة لكل رمز فوترة.

أسعار الخدمات داخل الشبكة

يجب أن يتضمن جدول أسعار الشبكة الداخلية (MRF) ما يلي:

• الأسعار المطبقة داخل الشبكة لكل بند أو خدمة يقدمها مقدمو الخدمات داخل الشبكة، بما في ذلك أي أسعار تم التفاوض عليها، أو أسعار جدول الرسوم المستخدمة لتحديد حصة المشاركة في التكلفة، أو المبالغ المشتقة، أيًا كان السعر المطبق على الخطة.
  

• إذا كان السعر محدداً بنسبة مئوية، فيجب إدراج المبلغ المحسوب بالدولار، أو المبلغ المحسوب بالدولار لكل مقدم خدمة محدد برقم التعريف الوطني لمقدمي الخدمات (NPI)، في حالة اختلاف الأسعار حسب مقدمي الخدمة أو المستويات. ويجب تحديد البنود والخدمات المجمعة بالرمز ذي الصلة.

المبالغ المسموح بها

يجب أن يوضح حقل «المبلغ المسموح به» (MRF) ما يلي:

• المبالغ المسموح بها خارج الشبكة والتكاليف المفوترة فيما يتعلق بالبنود أو الخدمات المشمولة بالتغطية، والتي قدمها مقدمو الخدمات خارج الشبكة خلال فترة 90 يومًا تبدأ قبل 180 يومًا من تاريخ نشر قائمة المرجع (MRF).
  

• يجب أن تستبعد الخطة البيانات المتعلقة ببنود أو خدمات معينة ومقدمي خدمات معينين، في الحالات التي يكون فيها الخطة أو شركة التأمين بصدد الإبلاغ عن دفع المبالغ المسموح بها خارج الشبكة لعدد أقل من 20 مطالبة دفع مختلفة في إطار خطة أو تغطية واحدة. كما يجب أن تُعبَّر عن هذه المبالغ بالدولار وأن ترتبط برقم التعريف الوطني لمقدم الخدمة (NPI) ورقم التعريف الضريبي ورمز مكان تقديم الخدمة لكل مقدم خدمة داخل الشبكة.

إرشادات بشأن المحتوى

في 19 أبريل 2022، أصدرت وزارات العمل، والصحة والخدمات الإنسانية (HHS)، والخزانة (يُشار إليها مجتمعةً بـ«الوزارات») إرشادات في شكل أسئلة وأجوبة لتوضيح أنه في الحالات التي يوافق فيها برنامج تأمين أو جهة إصدار على دفع نسبة مئوية من التكاليف المفوترة لمقدم خدمة داخل الشبكة، ولا يمكن تحديد مبلغ محدد بالدولار قبل إصدار الفاتورة، يجوز لبرامج التأمين وجهات الإصدار الإبلاغ عن النسبة المئوية بدلاً من المبلغ بالدولار.

وتنص الأسئلة الشائعة أيضًا على أنه في الحالات التي لا تدعم فيها طريقة الإبلاغ المنصوص عليها في القواعد النهائية لـ TiC ترتيبًا بديلاً للسداد، أو في الحالات التي يتطلب فيها الترتيب تقديم معلومات أخرى لوصف طبيعة السعر المتفاوض عليه، يجوز للخطط ومصدريها الإفصاح في حقل نصي مفتوح عن وصف للصيغة أو المتغيرات أو المنهجية أو أي معلومات أخرى ضرورية لفهم الترتيب.

الخطوات التالية

يجب على الجهات الراعية للخطط تحديث نماذج MRF مرة واحدة على الأقل شهريًا. ولذلك، ينبغي عليها وضع إجراءات للتنسيق بانتظام مع شركة التأمين في حالة الخطط المؤمنة، ومع الجهة الإدارية الخارجية (TPA) في حالة الخطط ذاتية التمويل.

ستشترط الوزارات نشر الملفات على موقع إلكتروني عام يمكن للمستهلكين استخدامه دون الحاجة إلى تقديم معلومات تسمح بتحديد هويتهم. ولا يجوز أن يشترط الموقع الإلكتروني إدخال كلمات مرور أو إنشاء حسابات أو بيانات تسجيل دخول أو أي عوائق أخرى تحول دون الوصول إلى المعلومات المطلوبة.

تسمح قواعد TiC لمقدمي الخطط بالتعاقد مع شركة تأمين أو مزود خدمات إدارية خارجي (TPA) أو أي طرف ثالث آخر لإعداد وتخزين المعلومات الخاصة بالخطة. ومع ذلك، يجب أن تدرك الخطط أنها قد تظل في نهاية المطاف مسؤولة عن أي إخفاقات.

تتحمل شركة النقل المسؤولية عن أي إخفاق في نظام MRF طالما طُلب منها خطياً ضمان امتثال الخطة. كما يمكن للخطط ذات التمويل الذاتي التعاقد مع طرف ثالث لتوفير نظام MRF وتحديثه، لكن قواعد TiC لا تنقل المسؤولية إلى طرف ثالث في حالة إخفاق الخطط ذات التأمين الذاتي. وبالتالي، ينبغي للخطط ذات التمويل الذاتي مراجعة أحكام التعويض بعناية في جميع اتفاقيات خدمات الموردين ذات الصلة.

وقد اتصلت معظم شركات التأمين ومقدمي خدمات إدارة البرامج بالفعل برعاة خطط التأمين لدى أرباب العمل، وعرضت عليهم المساعدة في إعداد «نموذج الإفصاح المتعدد» (MRF) وتحديثه واستضافته. وينبغي على أرباب العمل مراجعة اتفاقيات الخدمة والعقود ذات الصلة بعناية للتأكد من أنها تتضمن أحكامًا محددة تتناول جميع جوانب الإفصاحات المطلوبة.

كارلتون سي. بيلجر هو محامٍ في مكتب أتلانتا التابع لمكتب المحاماة فيشر فيليبس وعضو في مجموعة ممارسة مزايا الموظفين التابعة للمكتب. © 2022 فيشر آند فيليبس LLP. جميع الحقوق محفوظة. أعيد نشره بإذن.

SHRM ذات صلة:

إصدار "المنفذ الآمن" للإبلاغ عن أسعار الرعاية الصحية بموجب قواعد الشفافية، SHRM أبريل 2022

استعدوا لبدء سريان قواعد شفافية أسعار الرعاية الصحية قريبًا، SHRM أبريل 2022