استعدوا لبدء سريان قواعد شفافية أسعار الرعاية الصحية قريبًا

من المقرر أن تدخل قريبًا حيز التنفيذ متطلبات جديدة تُلزم خطط التأمين الصحي التي يرعاها أصحاب العمل بالإبلاغ عن معلومات الأسعار المتعلقة بالتكاليف داخل الشبكة للمشتركين في هذه الخطط.

وقال جاي كيرشباوم، مدير الامتثال للمزايا والنائب الأول للرئيس في شركة «وورلد إنشورانس أسوشيتس» التي تتخذ من واشنطن العاصمة مقراً لها، إنه على الرغم من أن «الجزء الأكبر من العبء» سيقع على عاتق شركات التأمين الصحي فيما يتعلق بالخطط المؤمنة بالكامل، وعلى عاتق الجهات الإدارية الخارجية (TPAs) فيما يتعلق بالخطط ذاتية التمويل، وعلى عاتق مديري مزايا الأدوية (PBMs) فيما يتعلق بمزايا الأدوية الموصوفة المنفصلة، فإن أرباب العمل هم المسؤولون في نهاية المطاف عن ضمان توفر هذه المعلومات وجاهزيتها.

قال كيرشباوم، في كلمة ألقاها يوم 30 مارس في مؤتمر قانون العمل والامتثال الذي نظمته جمعية إدارة الموارد البشرية في واشنطن العاصمة: "لقد أمضينا العشرين أو الثلاثين عامًا الماضية في تعليم المشاركين لدينا أن يكونوا مستهلكين سيئين للرعاية الطبية، وذلك بحجب الأسعار الفعلية عنهم".

"لقد ظلت التكاليف الطبية مرتفعة للغاية لفترة طويلة"، كما لاحظ. "وأحد أسباب ذلك هو الجهات الدافعة الثالثة — وبشكل أساسي شركات التأمين التي تتدخل بين مقدمي الخدمات الصحية والمرضى." وابتداءً من سبعينيات القرن الماضي، أدى ظهور الرعاية المُدارة، مثل منظمات الحفاظ على الصحة، إلى "إبعادنا أكثر فأكثر عن التكاليف المرتبطة بالرعاية، بحيث لم يعد لدى الموظفين أي فكرة عن الأسعار الفعلية".

وهو متفائل بأن هذا الوضع قد يكون على وشك التغيير.

تنبع المتطلبات الجديدة المتعلقة بشفافية الأسعار من «قانون الاعتمادات الموحدة لعام 2021»، الذي تضمن «قانون عدم المفاجآت»، بالإضافة إلى سلسلة من اللوائح التنفيذية الصادرة بشكل مشترك عن وزارات العمل (DOL) والصحة والخدمات الإنسانية والخزانة الأمريكية.

ورغم أنه كان من المقرر أصلاً أن تدخل العديد من إجراءات الإفصاح المتعلقة بشفافية الأسعار حيز التنفيذ في مطلع عام 2022، إلا أن الوكالات الثلاث أجلت تطبيقها إلى وقت لاحق من هذا العام.

الإفصاحات الرئيسية

وأشار كيرشباوم إلى أن الشرط الأساسي هو أن تتيح خطط أرباب العمل للمشتركين والمستفيدين الاطلاع على التكاليف الطبية التي يتم سدادها بموجب الخطة (باستثناء العدد القليل من خطط التأمين الصحي التي لا تزال تتمتع بـ"حقوق مكتسبة" بموجب قانون الرعاية الصحية بأسعار معقولة). وتشمل المواد المتعلقة بالأسعار التي يجب الإفصاح عنها ما يلي:

• تقديم «شرح مسبق للمزايا» (EOBs) يتضمن تقديرات صادقة للتكاليف التي سيتحملها المشارك من جيبه الخاص مقابل الخدمات الطبية المقررة داخل الشبكة، على أن يتم إرسالها إلكترونيًا عند الطلب حتى يتمكن المشاركون من فهم التكاليف التي سيتحملونها مسبقًا. وقال كيرشباوم: «إذا كان بإمكان شركات التأمين أو مزودي الخدمات الإدارية (TPAs) تقديم هذه المعلومات بعد وقوع الحدث، فمن الممكن لهم تقديمها مسبقًا».
  

• أداة مقارنة أسعار عبر الإنترنت تتيح للمشتركين مقارنة مبالغ المشاركة في التكاليف الخاصة بمقدمي خدمات محددين داخل الشبكة، وفقًا للجدول التالي: بالنسبة لسنوات الخطة التي تبدأ في 1 يناير 2023 أو بعده، يتعين على أرباب العمل نشر أسعار 500 خدمة من الخدمات التي يمكن "التسوق" للحصول عليها بشكل شائع والمدرجة في اللوائح، مثل الزيارات الطبية، وفحوصات الكشف عن السرطان، والتصوير بالرنين المغناطيسي، وجراحات استبدال المفاصل. بالنسبة لسنوات الخطة التي تبدأ في 1 يناير 2024 أو بعده، يجب على أرباب العمل نشر أسعار جميع العناصر والخدمات الأخرى التي تغطيها الخطة.
  

• معلومات شاملة عن تكاليف الأدوية مستمدة من مطالبات المشاركين، على أن يتم الإبلاغ عنها بشكل إجمالي إلى الهيئات التنظيمية الفيدرالية.
  

• يجب الإفصاح عن أسعار الخطة على موقع إلكتروني متاح للجمهور، بحيث يعرض الأسعار داخل الشبكة، والتكاليف المسموح بها خارج الشبكة، وأسعار الأدوية الموصوفة طبياً وفقاً لقائمة الأدوية المعتمدة في الخطة. ونظراً لأن هذه المعلومات ستكون متاحة للجمهور، فإن المرشحين للوظائف والموظفين "يمكنهم مقارنة رسوم خطتك بخطط أرباب العمل الآخرين"، وهو ما قد يؤثر على قراراتهم بشأن قبول عروض العمل أو البقاء مع أرباب عملهم، حسبما قال كيرشباوم.

الإشراف على شركات التأمين وشركات إدارة المطالبات الخارجية وشركات إدارة مزايا الأدوية

وأشار كيرشباوم إلى أن أرباب العمل الذين يرعون خطط التأمين الصحي الجماعية يُعتبرون أمناء بموجب قانون ضمان دخل التقاعد للموظفين (ERISA) فيما يتعلق بهذه الخطط والمشتركين فيها، تمامًا كما هو الحال بالنسبة لخطط التقاعد التي يرعونها.

وفيما يتعلق بالإفصاحات الجديدة المتعلقة بشفافية الأسعار، حذر قائلاً: "لا تظنوا أنكم في مأمن لأن شركات التأمين أو الجهات الإدارية الخارجية ستتولى الأمر برمته". "فبصفتهم أمناء، فإن أرباب العمل هم المسؤولون في نهاية المطاف بموجب هذه القوانين واللوائح".

وقال كيرشباوم: «على الرغم من أن أرباب العمل لا يملكون تفاصيل الإجراءات الصحية وتكاليف الخطط، «فإن عليك التأكد من أن مورديك يولون اهتمامًا لهذه القواعد ويلتزمون بها».

ونصح أرباب العمل بتعديل اتفاقيات "الخدمات الإدارية فقط" (ASO) الخاصة بهم بحيث تنص بوضوح على أن شركات التأمين أو الجهات الخارجية المُعينة (TPAs) ستتخذ جميع الإجراءات اللازمة للامتثال لقواعد الشفافية نيابة عن صاحب العمل. وأوصى باستخدام صياغة شاملة تشير إلى جميع متطلبات الإفصاح عن الأسعار — على الرغم من أن شركات التأمين أو الجهات الخارجية المُعينة قد تفضل ذكر إجراءات محددة — لضمان عدم إغفال أي شيء.

"حث مورديك على التأكيد بأنهم سيتولون الأمر"، نصح كيرشباوم.

SHRM ذات صلة:

اقتراب موعد 1 يوليو النهائي للإفصاح عن شفافية خطط التأمين الصحي، SHRM يونيو 2022

إصدار "المنفذ الآمن" للإبلاغ عن أسعار الرعاية الصحية بموجب قواعد الشفافية، SHRM أبريل 2022