خطط الرعاية الصحية ذات التمويل الثابت: خطوة أولى نحو التمويل الذاتي

الحياة ليست دائمًا سهلة بالنسبة لأصحاب العمل الصغار الذين يقدمون خطط مزايا صحية مؤمنة بالكامل. فمن السهل أن يشعر المرء بالإحباط بسبب ارتفاع تكاليف هذه الخطط، لا سيما بالنسبة لمؤسسة تتمتع بقوة عاملة تتمتع بصحة جيدة ولا تفرط في استخدام الرعاية الصحية، ولا تقدم مطالبات صحية مرتفعة بشكل غير معقول لتتحمل شركة التأمين تكاليفها.

ومع ذلك، يشعر العديد من أصحاب العمل الصغار بالقلق إزاء الانتقال من الأمان المالي الذي توفره الخطة المؤمنة بالكامل إلى حالة عدم اليقين المالي التي ينطوي عليها التمويل الذاتي. ففي النهاية، تتطلب الخطة الصحية ذاتية التمويل من أصحاب العمل سداد المطالبات فور ورودها، حتى لو كان ذلك يعني مواجهة مطالبات بقيمة 2,000 دولار في شهر ما و15,000 دولار في الشهر التالي. يقتصر دور تأمين وقف الخسارة على تحديد سقف للخسائر السنوية الإجمالية لأصحاب العمل الذين يعتمدون على التمويل الذاتي. ولا يفيد هذا التأمين عندما يتعين سداد العديد من المطالبات دفعة واحدة.

ونظراً للتكاليف والمخاطر المحتملة والتأثير السلبي على التدفق النقدي، قد يبدو الانتقال من خطة الرعاية الصحية المؤمنة بالكامل إلى التمويل الذاتي أمراً شاقاً بالنسبة للعديد من أصحاب العمل الصغار. والخبر السار هو أن هناك حلاً هجيناً يُعرف باسم «خطط الرعاية الصحية ذات التمويل الثابت» مخصصاً لأصحاب العمل الذين يرغبون في الابتعاد عن الرعاية الصحية المؤمنة بالكامل، لكنهم ليسوا مستعدين بعد للانتقال إلى التأمين الذاتي بشكل كامل.

قال جو ماير، نائب الرئيس الأول للمبيعات والتسويق في شركة «مايسترو هيلث» (Maestro Health) المتخصصة في إدارة خطط التأمين الصحية: «يُعد التمويل الثابت خياراً انتقالياً قابلاً للتطبيق» لأصحاب العمل الراغبين في الانتقال إلى التمويل الذاتي، لكنه يحافظ في الوقت نفسه على قدر من القدرة على التنبؤ التي تتميز بها خطط التأمين الكاملة. ويمكن لأصحاب العمل الأكثر تجنباً للمخاطر «البدء بخطوات متواضعة في عالم التمويل الذاتي مع الحفاظ على بعض عناصر نظام التأمين الكامل، مثل الفوترة الشهرية».

كيف تعمل خطط التمويل الثابت

في الخطة ذات التمويل الثابت، يدفع صاحب العمل لشركة التأمين الصحي نفس المبلغ الشهري لتغطية التكلفة التقديرية للمطالبات المتوقعة، وقسط تأمين الحد الأقصى للخسارة الذي يغطي تكاليف الرعاية الصحية التي تتجاوز مبلغًا محددًا بالدولار، بالإضافة إلى تكاليف إدارة الخطة. وإذا كانت التكاليف الإجمالية للمطالبات أعلى أو أقل من المتوقع، تقوم شركة التأمين بإجراء تعديلات في نهاية سنة الخطة، إما في شكل رد أموال لصاحب العمل في حالة انخفاض المطالبات، أو زيادة في قسط تجديد تأمين الحد الأقصى للخسارة في حالة ارتفاع المطالبات.

تعد تغطية وقف الخسارة جزءًا أساسيًا من هذا الترتيب، لأنها تحد من المسؤولية المالية لصاحب العمل تجاه المطالبات التي تتجاوز مبلغًا معينًا، سواء على أساس كل موظف على حدة أو بالنسبة لمجمل الفئة المشمولة بالتغطية.

أظهر استطلاع «مؤسسة كايزر فاميلي» لعام 2020 حول المزايا الصحية التي يقدمها أرباب العمل، والذي شمل ردود 1,765 من أرباب العمل، أن 16 في المائة من الشركات الصغيرة التي تضم ما بين 3 إلى 199 موظفًا تستخدم خططًا صحية ذات تمويل ثابت. وكانت هناك اختلافات طفيفة بين أصغر الشركات التي تضم ما بين 3 إلى 49 موظفًا (14 في المائة منها تستخدم خططًا ذات تمويل ثابت) وتلك التي تضم ما بين 50 إلى 199 موظفًا (17 في المائة).

استرداد أموال الرعاية الصحية؟

ما يلفت انتباه أرباب العمل حقًّا عند مناقشة خطط التمويل الثابت هو احتمال استرداد جزء من نفقاتهم على الرعاية الصحية إذا كانت المطالبات الفعلية للخطة أقل من المتوقع. وقال مارك ميكسر، الرئيس التنفيذي لشركتي «Health One Alliance» و«Alliant Health Plans» في دالتون بولاية جورجيا: «إن الوعد باحتمال استرداد جزء من المبلغ هو السبب الرئيسي الذي يجعل أرباب العمل يفضلون التمويل الثابت». وأضاف: «أي وفورات إضافية يمكن أن ترفع سقف المزايا التي يستطيع رب العمل تقديمها لموظفيه».

لتحقيق أقصى قدر ممكن من المبالغ المستردة المحتملة، يتعين على أرباب العمل إرساء الأسس اللازمة في عقد الخطة. ووفقًا لصيغة العقد، يجوز للمدير الاحتفاظ بربع أي أموال فائضة أو أكثر. وفي بعض الحالات، قد ينص العقد على ترحيل مبالغ المطالبات غير المستخدمة لاستخدامها في السنوات المستقبلية للخطة.

وقال دونوفان بايل، الرئيس التنفيذي لشركة «هيلث كومباس كونسلتينغ» في أورلاندو بولاية فلوريدا: «بعض شركات التأمين التي تقدم خططًا ذات تمويل ثابت ستحتفظ بنسبة مئوية من أي رصيد متبقي». وأضاف: «ابتعدوا عن هذه المنتجات». كما اقترح على أرباب العمل التأكد من أن العقد لا يُلزمهم بتجديد عقدهم مع شركة التأمين للحصول على أي استرداد متاح.

النظر في الخصائص الديموغرافية للقوى العاملة

قد يواجه أرباب العمل الذين يمرون بسنة سيئة من حيث مطالبات الرعاية الصحية للموظفين تأثيرًا معاكسًا على التكاليف في حال ارتفعت أقساط التأمين ضد الخسائر الكبيرة بشكل ملحوظ. وهنا يمكن أن يُحدث العمر النسبي والحالة الصحية للقوة العاملة فرقًا كبيرًا.

على سبيل المثال، في مناقشة جرت مؤخرًا على منصة «SHRM Connect» حول خطط التمويل الثابت (التي لا يمكن الوصول إليها إلا لأعضاء جمعية إدارة الموارد البشرية)، جرب أحد أصحاب العمل التمويل الثابت لمدة عام، لكنه اضطر إلى العودة إلى خطة التأمين الكامل عندما أدت المطالبات التي فاقت التوقعات إلى ارتفاع تكلفة تجديد تأمين الحد الأقصى للخسارة إلى درجة لا تُطاق. أما صاحب عمل آخر فقد أرجأ تطبيق التمويل الثابت نتيجة لحدوث بضع مجموعات من المطالبات المرتفعة. وعندما تحسنت تجربة المطالبات تلك بمرور الوقت، تحول صاحب العمل إلى التمويل الثابت وحقق نتائج قوية بما يكفي للحصول على استرداد مالي في عامه الأول.

يمكن أن تساعد الإدارة الفعالة للمخاطر في زيادة احتمالية حصول صاحب العمل على تعويض من شركة التأمين الخاصة به. والخبر السار هو أن أرباب العمل الذين لديهم خطط تمويل ثابتة يمكنهم الاستفادة من الإبلاغ الأكثر شمولاً عن المطالبات الذي توفره هذه الخطط. وقال بايل إن هذا «يفتح مجموعة واسعة من الفرص أمام مستشاري المزايا وأرباب العمل لإدارة المخاطر بشكل أكثر فعالية». فالمعلومات الأكثر شمولاً عن المطالبات يمكن أن توفر فرصاً أكبر للنظر في التكاليف والمزايا الكاملة لتنفيذ برامج إدارة مزايا الصيدلة أو برامج إدارة الحالات لمطالبات محددة، على سبيل المثال.

تنبيه للمشتري

عند إنشاء خطة تمويل ثابتة، من المنطقي أن يناقش أرباب العمل هذه الخطوة مع شركة التأمين الحالية. لكن من المهم إبقاء جميع الخيارات مفتوحة. وقد أشار آلان سيلفر، المدير الأول في شركة الاستشارات «ويليس تاورز واتسون» بفيلادلفيا، قائلاً: «تريدون التعامل مع أفضل شركة تأمين متاحة لخطط التمويل الثابتة، وقد لا تكون هذه هي شركة التأمين الحالية لديكم».

ورغم أن بعض شركات التأمين الكبرى تقدم خيارات جاهزة قد لا تكون قابلة للتفاوض أو التخصيص، إلا أنه ينبغي على أرباب العمل أن يبحثوا عن فرص لتحقيق أقصى استفادة ممكنة من هذه الخطط.

وحث بايل أرباب العمل على تجنب استخدام عبارة «القسط الأدنى» في عقود التأمين ضد الخسائر الفادحة. فقد يفرض ذلك على أرباب العمل دفع قسط شهري أدنى لشركة التأمين لتغطية المطالبات المتكبدة، حتى لو قام صاحب العمل بتسريح موظفين خلال العام، مما يؤدي إلى انخفاض عدد الموظفين والمعالين المشمولين بالتغطية.

كما ينبغي أن تتضمن عقود وقف الخسارة بنداً من نوع «12/18» ينص على سداد المطالبات على مدى 18 شهراً، شريطة أن تكون هذه المطالبات قد نشأت خلال مدة العقد البالغة 12 شهراً.

وفوق كل شيء، حث سيلفر المتخصصين في الموارد البشرية والمزايا على إشراك المدير المالي للشركة طوال عملية تحديد واختيار شركة التأمين لخطة التمويل الثابت. وقال: «هذه معاملة مالية قد تؤثر على التدفق النقدي وجوانب أخرى من الشؤون المالية للشركة».

جوان سامر كاتبة متخصصة في مجال الأعمال والمالية مقيمة في نيوجيرسي.
 

SHRM ذو صلة SHRM

«التأمين الذاتي مجرد البداية»، كما يقول مبتكرو خطط التأمين الصحي، موقع «SHRM » الإلكتروني، مايو 2018

أرباب العمل الذين يعتمدون على التأمين الذاتي يتطلعون إلى ما بعد قانون الرعاية الصحية (ACA)، موقع «SHRM » الإلكتروني، فبراير 2017