"التأمين الذاتي ليس سوى البداية"، كما يقول مبتكرو خطط التأمين الصحي

قال رواد مجال خطط التأمين الصحي، خلال حلقات نقاش عقدت في المؤتمر العالمي للرعاية الصحية 2018 الذي انعقد مؤخراً في واشنطن العاصمة، إن أرباب العمل لا يتحلون بالجرأة الكافية في استراتيجيات التأمين الذاتي التي يتبعونها.

قال ديفيد كونتورنو، وسيط ومستشار في مجال الرعاية الصحية ورئيس شركة «ليك نورمان بينيفتس»، إن الكثير من الأفكار الكامنة وراء التغييرات الشائعة في تصميم خطط التأمين الصحي هي أفكار خاطئة. "لم تنجح نظامات الخصم، لذا قمنا بزيادتها. ولم تنجح شبكات مقدمي الخدمات، لذا قمنا بتضييق نطاقها. إنها منطق معكوس."

أحد التغييرات التي أراد الخبراء رؤيتها هو زيادة الشفافية في أسعار خدمات الرعاية الصحية. قال لي لويس، رئيس قسم الممارسات المبتكرة في شركة الوساطة في مجال المزايا "آرثر ج. غالاغر": "يمكن لأي مدير تنفيذي في البلاد أن يبحث بسرعة عن السعر الذي يدفعه مقابل مشابك الورق، ولكن عندما تطرح عليه السؤال نفسه بشأن جراحة في الظهر، فإنه لا يعرف التكلفة". "هناك حوالي 350 إجراءً تشكل أكثر من 90 في المائة من إجمالي الأموال التي ننفقها على الرعاية الصحية. ليس من الصعب معرفة تكلفة 350 إجراءً" ومن ثم استخدام حوافز الخطة لتشجيع المشتركين على اختيار مقدمي خدمات عالي الجودة وفعالين من حيث التكلفة.

ولهذا الغرض، ينبغي النظر في تقديم حوافز تشجع الموظفين على اللجوء إلى مراكز الرعاية الصحية المتميزة، وهي منشآت متخصصة في إجراءات معينة وتتمتع بسجل حافل من النتائج عالية الجودة بتكاليف أقل. وقال جوش لوك، خبير مستقبل الرعاية الصحية والمؤلف، والرئيس التنفيذي السابق لمستشفيات «أفانتي»: «لا يتجاوز مسافة القيادة إلى مركز متميز 35 ميلاً بالنسبة لمعظم الناس. وهذه المسافة أقل مما يقطعه الكثيرون يومياً للذهاب إلى العمل».

متاهة التكاليف

قال كونتورنو إنه بالنسبة لكل من خطط التأمين الصحي الكاملة وخطط التأمين الذاتي التي تستعين بشركة تأمين بصفتها «الجهة الإدارية الخارجية» (TPA)، «فإن نموذج الإيرادات والأرباح يقوم على ارتفاع التكاليف». ويشكل دفع نسبة مئوية من الأقساط للوسطاء، عادةً عن طريق شركات التأمين، جزءًا من المشكلة. وقال كونتورنو إن وجهة نظر شركات التأمين هي "تكاليفنا ترتفع، وإيراداتك ترتفع يا سيد الوسيط، لذا فهي صفقة مربحة للجميع باستثناء صاحب العمل والموظفين".

وأشار كونتورنو إلى التباين الكبير في أسعار العمليات الجراحية الشائعة، هذا إن أمكن العثور على السعر أصلاً، كما أوضح في هذا الفيديو. فعندما كان يبحث عن تكاليف عملية الفتق التي سيخضع لها، تلقى عروض أسعار من المرافق الطبية في المنطقة تراوحت بين 8,900 و47,500 دولار، «وكانت المرفق الأغلى ثمناً هو الذي سجل أسوأ النتائج، حيث سجل أعلى معدلات لإعادة الإصابة بالعدوى وإعادة الدخول إلى المستشفى».

ووصف «مركز أوكلاهوما للجراحة»، الذي خضع فيه لعملية جراحية مقابل 3060 دولارًا، بأنه مثال على البديل الأمثل من حيث الممارسات الفضلى، وقال إنه نموذج للشفافية في الأسعار والفعالية من حيث التكلفة، حتى عند أخذ تكاليف السفر وإقامة الأسرة في الحسبان.

ومع ذلك، قال: "إذا أخبر أرباب العمل شركة التأمين أو الجهة الإدارية الخارجية (TPA) أنهم يرغبون في التعاقد مباشرة مع منشأة مثل مركز جراحة أوكلاهوما، الذي يتمتع بسجل جودة يتجاوز المتوسط في نتائج الإجراءات التي يقدمها بأسعار تقل بنسبة 40 إلى 60 في المائة عن الأسعار المعتادة لمنظمات مقدمي الخدمات المفضلين، وأنكم ترغبون في سداد المطالبات [من مراكز التميز هذه] بنسبة 100 في المائة لتوفير حافز للموظفين للذهاب إلى هناك، فعادةً ما ترد شركات التأمين قائلةً: 'أوه، لا، لا يمكننا فعل ذلك،" لأن خططهم مصممة لتفضيل شبكة من مقدمي الخدمات الصحية المحليين.

هل يمكن لشركات قائمة " فورتشن 100" أن "تجبر شركات التأمين الخاصة بها، بالقوة والضغط، على القيام بهذه الأمور؟ بالتأكيد"، قال كونتورنو. لكن الشركات الأصغر حجماً التي تعتمد على التأمين الذاتي تفتقر إلى هذا النوع من النفوذ.

[مجموعة أدواتSHRM : إدارة تكاليف الرعاية الصحية]

وداعًا لشركات التأمين

تدعو شركة «كونتورنو» إلى الانتقال إلى نموذج الدفع المباشر بين أرباب العمل ومقدمي خدمات الرعاية الصحية، والذي يستبعد شركات التأمين تمامًا، ويزيل الرسوم الخفية، ويكافئ الوسطاء بناءً على مدى نجاحهم في خفض التكاليف التي يتحملها الموظفون. وفي الخطوة التالية، تشجع الشركة مستهلكي خدمات الرعاية الصحية على استخدام مرافق عالية الجودة وبأسعار معقولة من خلال حوافز مدمجة في الخطة.

ومن بين الشركات التي ساعد في تحويلها إلى هذا النموذج شركة «سافاتري» (SavATree) المتخصصة في خدمات العناية بالحدائق، والتي تعمل في 12 ولاية وتضم 1,100 موظف.

قالت فاليري مازيارز، نائبة رئيس قسم الموارد البشرية في شركة SavATree: "نطبق خطة تسعير قائمة على مرجعيات ، دون الاعتماد على شركة تأمين أو شبكة معينة". وفي إطار نظام التسعير القائم على المرجعيات، يحدد أرباب العمل سقفاً أقصى للمبلغ الذي سيتحملونه مقابل خدمات طبية معينة تتفاوت تكلفتها بشكل كبير، مثل جراحات استبدال الركبة والورك. وأضافت: "لقد خفضنا هذا العام، ولأول مرة، المبلغ المقتطع من رواتب الموظفين".

وأشار مازيارز إلى أن شركة SavATree تتبع استراتيجيات مبتكرة لتوفير الأدوية خارج نطاق سوق مديري مزايا الصيدليات، وتوفر لموظفيها 1,500 نوع من الأدوية مجانًا من خلال هذه الخطة.

وعادةً ما يدفع البرنامج للمقدمين رسومًا تستند إلى أسعار برنامج «ميديكير». وأوضح كونتورنو قائلاً: «يمكننا تعديل هذه النسبة، لكننا وجدنا أن النسبة المثلى هي 120 في المائة من أسعار برنامج «ميديكير» بالنسبة للفحوصات المخبرية والأشعة السينية، و140 في المائة بالنسبة للمقدمين، و150 في المائة بالنسبة للمرافق. وتعد نسبة 140 في المائة في الواقع زيادة طفيفة بالنسبة لمعظم المقدمين».

وقال إن غالبية الوفورات تأتي من التحكم بشكل أفضل في تكاليف الصيدليات والمستشفيات، "وتوفير بيئات أفضل للموظفين حيث تقل فيها حالات إجراء [الفحوصات والإجراءات] غير الضرورية".

قال كونتورنو إن الموظفين يذهبون إلى الطبيب ويُظهرون بطاقة هويتهم الجديدة التي لا تحمل شعار شركة تأمين كبرى بصفتها «الجهة الإدارية للبرنامج» (TPA). "إذا كان المزود في حيرة من أمره، نتصل به ونشرح له أن هناك شرطين للانضمام إلى الخطة: يجب أن يكون الطبيب مرخصًا، وأن يقبل الدفع نقدًا. أسأله: 'هل تقبل الدفع نقدًا؟ رائع، إذن يمكنك الانضمام إلى خطتنا.' وبمجرد شرح الأمر لهم، لم يرفض أي مزود الانضمام."

وأشار كونتورنو إلى أن «أي مقاومة من جانب الموظفين خلال المرحلة الانتقالية الأولى بشأن التخلي عن استخدام شركة تأمين معروفة أو شبكة مزودي خدمات محددة "تتلاشى تمامًا بعد مرور عام، عندما تقدم لهم رعاية أفضل مع خصم مبالغ أقل من رواتبهم ومن جيوبهم"».

وأضاف: "أريد أن يعلم أرباب العمل أن هذا الأمر ممكن، وأن هناك من يطبقونه بالفعل، وأنه ليس مجرد حلم بعيد المنال."

SHRM ذات صلة:

تحسن بيانات المطالبات يدفع إلى استخدام التأمين "الخاص"، SHRM Benefits ، أغسطس 2016

تزايد عدد الشركات الصغيرة والمتوسطة التي تختار التأمين الذاتي، SHRM Benefits، يوليو 2016

هل كان هذا المقال مفيدًا؟ SHRM آلاف الأدوات والنماذج والمزايا الحصرية الأخرى للأعضاء، بما في ذلك تحديثات الامتثال والسياسات النموذجية ونصائح خبراء الموارد البشرية وخصومات التعليم ومجتمع الأعضاء المتنامي عبر الإنترنت وغير ذلك الكثير. انضم/جدد عضويتك الآن ودع SHRM العمل بشكل أكثر ذكاءً.