التسعير القائم على المراجع: خيار آخر للتأمين الذاتي متاح لأصحاب العمل

مع ارتفاع تكاليف الرعاية الصحية، بدأ أرباب العمل في استكشاف أنواع جديدة من خيارات التغطية الصحية، ومن بينها نظام التسعير المرجعي (RBP). ولا تتضمن هذه الطريقة عادةً تدخل شركة تأمين تقليدية أو شبكة من مقدمي الخدمات للتفاوض بشأن الخدمات المشمولة في الخطة. وبدلاً من ذلك، يحدد أرباب العمل حدًا ثابتًا للمبلغ الذي ستدفعه الخطة مقابل خدمات رعاية صحية معينة.

كيف يعمل نظام التسعير القائم على المقارنة؟

غالبًا ما يستند الحد الأقصى المحدد إلى نسبة مئوية أو مضاعف للمبلغ الذي ستدفعه «ميديكير» لمقدم الخدمة. ويصبح السؤال عندئذٍ هو ما إذا كان مقدم الرعاية الصحية سيكون على استعداد لقبول هذه الحدود القصوى المحددة، التي قد تكون أقل بكثير مما تدفعه شركة التأمين التقليدية أو شبكة مقدمي الخدمات. وفيما يلي مثال توضيحي:

لنفترض أن أحد المشاركين يحتاج إلى إجراء نوع معين من الجراحة، وأن المستشفى يتوقع الحصول على مبلغ 2,500 دولار مقابلها، حتى لو كانت بعض شركات التأمين قد تعاقدت على دفع مبلغ أقل من ذلك. يبلغ سعر «ميديكير» 500 دولار، والحد الأقصى الثابت لخطة التسعير المرجعي هو 200 في المائة من سعر «ميديكير»، وهو ما يعادل 1,000 دولار.

في نظام RBP، قد يقدم المستشفى الخدمة ويتوقع الحصول على مبلغ 2,500 دولار. وبمجرد أن يتلقى المستشفى مبلغ 1,000 دولار فقط من صاحب العمل، يجوز له المطالبة بالمبلغ المتبقي البالغ 1,500 دولار من المريض. ويُشار إلى هذا المفهوم باسم «الفوترة التوازنية». ويمكن للمريض أو صاحب العمل أو جهة إدارية خارجية المساعدة بعد ذلك في التفاوض لتخفيض مبلغ الفاتورة المتبقية. وبطبيعة الحال، تختلف درجات نجاح هذه المفاوضات من حالة إلى أخرى.

ومع ذلك، من وجهة نظر الموظف، قد لا تكون هذه الحالة مثالية — فقد يشعر الموظف بعدم اليقين بشأن المبلغ الذي سيضطر في النهاية إلى دفعه من جيبه الخاص مقابل إجراء ما، وقد يتطلب تحديد التكلفة مسبقًا إجراء بحث مكثف. ولكي تحقق برامج RBP وفورات في التكاليف، يجب أن يكون الموظفون مستهلكين مطلعين جيدًا.

برنامج RBP وقانون الرعاية الصحية بأسعار معقولة

يحدد قانون الرعاية الصحية بأسعار معقولة (ACA) الحد الأقصى للمصروفات التي يتحملها الفرد من جيبه الخاص لتغطية تكاليف الرعاية الصحية داخل الشبكة. وبما أن برامج المزايا المخصصة (RBPs) لا تمتلك شبكات تقليدية، فقد أصدرت الوكالات الحكومية توجيهات بشأن هذا الموضوع لضمان عدم لجوء أرباب العمل إلى برامج المزايا المخصصة (RBPs) للتحايل على الحدود القصوى للمصروفات التي يتحملها الفرد من جيبه الخاص.

واتفقت الوكالات على أنه، بشكل عام، يمكن للخطة أن تعامل أي مقدم رعاية صحية يقبل الأسعار المتفاوض عليها في إطار برنامج RBP (برنامج الأسعار المرجعية) باعتباره مقدمًا داخل الشبكة، ويمكن اعتبار جميع مقدمي الرعاية الصحية الآخرين خارج الشبكة، طالما أن المشاركين يتمتعون بإمكانية الحصول على رعاية صحية عالية الجودة. وعند تحديد مدى توفر الرعاية الصحية عالية الجودة، ستقوم الوكالات بتقييم ما يلي:

• أنواع الخدمات التي تخضع لبرامج المكافآت القائمة على الأداء (RBP). على سبيل المثال، لا تنطبق برامج المكافآت القائمة على الأداء عادةً على خدمات الطوارئ، حيث لا تتاح للموظف فرصة اختيار مقدم الخدمة أو المقارنة بين العروض.
  

• ما إذا كانت الخطة توفر إمكانية وصول معقولة إلى عدد كافٍ من مقدمي الخدمات. وقد يمثل هذا تحديًا خاصًّا في المناطق الريفية حيث قد تكون خيارات مقدمي الخدمات محدودة.
  

• ما إذا كان مقدمو الخدمة يستوفون معايير الجودة المعقولة.
  

• ما إذا كانت الخطة تتضمن إجراءات استثناءات يسهل الوصول إليها للمشاركين الذين يواجهون ظروفًا خاصة.
  

• ما إذا كان البرنامج قد كشف بشكل كافٍ عن المعلومات للمشاركين فيما يتعلق ببرنامج RBP، مثل تقديم قائمة بالخدمات والأسعار.
  

قضايا RBP

ورغم وجود خلافات حول الدفع بين أرباب العمل والمشتركين ومقدمي خدمات الرعاية الصحية فيما يتعلق ببرنامج RBP، إلا أن الدعاوى القضائية المتعلقة بهذا الأمر كانت قليلة. وعادةً ما تُحل الخلافات حول هذه القضايا عن طريق التفاوض، وغالبًا ما يتكفل أرباب العمل بسداد أي فواتير متبقية.

ومع ذلك، هناك دعوى قضائية بشأن نزاع حول التسعير القائم على الأسعار المرجعية [القضية المعروضة أمام المحكمة العليا لولاية فرجينيا هي غلين دينيس ضد مستشفى ميموريال في مارتينسفيل ومقاطعة هنري]. وإذا ما فاز المستشفى بالقضية، فقد يصبح تطبيق نظام التسعير القائم على المراجع (RBP) أكثر صعوبة، لأن مقدمي الخدمات قد يبدأون في المطالبة بكامل المبلغ المتبقي من الفاتورة، بدلاً من الدخول في مفاوضات مطولة.

في القضية قيد النظر، استخدم صاحب العمل خطة RBP ولم يكن لديه عقد متفاوض عليه مع المستشفى. توجه الموظف إلى المستشفى إثر إصابته بنوبة قلبية وتلقى فاتورة بلغت قيمتها حوالي 100,000 دولار. دفع الموظف وخطة التأمين حوالي 25 في المائة من قيمة الفاتورة، وشجعا المستشفى على قبول المبلغ بالكامل، ويرجع ذلك جزئيًا إلى أن المستشفى كان قد قبل هذا المبلغ كسداد كامل لمرضى آخرين غير مؤمن عليهم.

ومع ذلك، واصل المستشفى المطالبة بسداد المبلغ المتبقي. وقد دفع المستشفى بأن الموظف قد وقع اتفاقية يوافق فيها على السعر الكامل للخدمات، وبالتالي فإن المريض ملزم تعاقديًا بدفع المبلغ بالكامل، على الرغم من أن المستشفى قبل مبالغ أقل من مرضى آخرين غير مؤمن عليهم. 

الخاتمة

بغض النظر عن نتيجة هذه القضية، ينبغي على أرباب العمل المهتمين بنظام التسعير القائم على المراجع (RBP) إجراء أبحاثهم لمعرفة المزيد عن كيفية عمل هذا النظام بالنسبة لموظفيهم. وينبغي على أرباب العمل إيلاء اهتمام خاص لتثقيف الموظفين والتواصل معهم بشأن نظام التسعير القائم على المراجع، حيث إن فاتورة مفاجئة بمبلغ يصل إلى ستة أرقام قد تتحول بسرعة إلى مشكلة كبيرة في العلاقات مع الموظفين.

ميليسا شيميزو هي محامية مشاركة في مكتب شركة المحاماة فيشر فيليبس في إيرفين، كاليفورنيا، حيث تقدم المشورة للعملاء بشأن جميع جوانب مزايا الموظفين. © 2018 فيشر فيليبس ذ.م.م. جميع الحقوق محفوظة. أعيد نشره بإذن. تمت إضافة الروابط التشعبية بواسطة SHRM .

مقال إخباري ذو صلة:

هيئة المحلفين تقرر أن الرسوم التي فرضها مستشفى «سنتورا» لم تكن معقولة، «دنفر بوست»، يونيو 2018

SHRM ذات صلة:

«التأمين الذاتي ليس سوى البداية»، كما يقول مبتكرو خطط التأمين الصحي، SHRM Benefits، مايو 2018

أدوات البحث عن خدمات الرعاية الصحية غالبًا ما تظل دون استخدام، SHRM Benefits، مايو 2016

أرباب العمل يتجهون إلى نظام تسعير الرعاية الصحية القائم على المراجع، SHRM Benefits، يوليو 2014