يمكن لأصحاب العمل المساعدة في تسوية الفواتير الطبية «المفاجئة» خارج شبكة التأمين

تم تحديث المقالة أدناه آخر مرة في 21 مايو 2019

عندمايصاب المرء بنوبة قلبية، فمن غير المرجح أن يسأل سائق سيارة الإسعاف عما إذا كان سيتم نقله إلى غرفة طوارئ يغطي التأمين الصحي تكاليفها وفقًا لأسعار الشبكة. وعند الخضوع لعملية جراحية في مستشفى ضمن الشبكة، غالبًا ما يفترض المرضى أن الجراح — وطبيب التخدير — يجب أن يكونا أيضًا ضمن الشبكة. لكنهم قد يكتشفون لاحقًا أن الأمر ليس كذلك عندما يتلقون فاتورة باهظة الثمن مقابل هذه الخدمات.

في 9 مايو، طلب الرئيس دونالد ترامب من المشرعين منع الأطباء والمستشفيات من فرض رسوم مفرطة على المرضى مقابل المبلغ المتبقي الذي لا يغطيه تأمينهم الصحي، وذلك في حالة تلقي العلاج الطارئ في منشأة خارج الشبكة أو على يد طبيب خارج الشبكة في منشأة داخل الشبكة. 

وقال ترامب:«يجب أن ينتهي هذا الأمر. سنُحمّل شركات التأمين والمستشفيات المسؤولية».

ووفقًا لورقة حقائق صادرة عن البيت الأبيض ونُشرت في اليوم نفسه، فإن «المرضى غالبًا ما يتلقون فواتير مفاجئة بأسعار مبالغ فيها للغاية بعد تلقيهم الرعاية من مقدم خدمة خارج الشبكة كانوا يفترضون بشكل معقول أنه ضمن شبكتهم». «لا ينبغي أن يتلقى المرضى فواتير مفاجئة من مقدمي خدمة خارج الشبكة لم يختاروهم».

لكن يمكن لأصحاب العمل أيضًا اتخاذ إجراءات في الوقت الحالي لحماية الموظفين الذين يتلقون فواتير طبية غير متوقعة.

ما قد يفعله الكونغرس

تشمل المقترحات التشريعية المتعلقة بالفواتير غير المتوقعة ما يلي:

• قانون «حماية المرضى من الفواتير الطبية المفاجئة»، الذي أصدره السناتور بيل كاسيدي، الجمهوري عن ولاية لويزيانا، كمسودة للمناقشة في سبتمبر الماضي.
  

• قانون «لا مزيد من الفواتير الطبية المفاجئة»، الذي قدمته في أكتوبر الماضي السناتور ماجي حسن، الديمقراطية عن ولاية نيوهامبشاير
  

بالإضافة إلى ذلك، تسعى مجموعة من المشرعين من كلا الحزبين — ومن بينهم السيناتوران كاسيدي وحسن — إلى صياغة مشروع قانون يمكن أن يحظى بتأييد من مختلف الأطياف الحزبية.

وكتبت لوري جونز، رئيسة قسم مزايا الموظفين في مكتب المحاماة «طومسون كوبورن»، في تحليل لهذه الإجراءات: «سيرغب أرباب العمل في متابعة الإجراءات المستقبلية للكونغرس في مجال الفواتير الطبية المفاجئة عن كثب »، حيث إن التشريع قد يؤثر على تصميم وتكلفة خطط التأمين التي يقدمها أرباب العمل.

[مجموعة أدواتSHRM : إدارة تكاليف الرعاية الصحية]

ما يبحث عنه أصحاب العمل

رحبت المجموعات التي تمثل أرباب العمل في الولايات المتحدة بإعلان البيت الأبيض، معربةً عن قلقها إزاء العبء الذي تشكله الفواتير الطبية غير المتوقعة على موظفيها.

وقال «مجلس المزايا الأمريكي» و«لجنة صناعة إيريسا» و«الاتحاد الوطني لتجارة التجزئة» في بيان مشترك: «نشيد بالرئيس لتسليطه الضوء على الجهود الدؤوبة التي يبذلها المشرعون حالياً في لجنة الصحة والتعليم والعمل والمعاشات التقاعدية بمجلس الشيوخ الأمريكي وفي جهات أخرى». "يتشارك رعاة خطط التأمين الصحي لدى أرباب العمل التزامهم بضمان حماية أكثر من 181 مليون أمريكي يحصلون على تغطية صحية من خلال عملهم من الفواتير الطبية 'المفاجئة' التي لا يمكن تجنبها بشكل معقول."

ووصف نيل تراوتوين، نائب رئيس سياسات الرعاية الصحية في الاتحاد الوطني لتجارة التجزئة، الفواتير الطبية المفاجئة بأنها «أحد أعراض ارتفاع تكاليف الرعاية الصحية ورسوم مقدمي الخدمات الطبية التي خرجت عن السيطرة»، وحث على حظر تطبيق التعريفات خارج الشبكة في الحالات التي لا يكون للمرضى فيها أي سيطرة على مرفق الطوارئ الذي يتلقون فيه العلاج أو الأطباء من خارج الشبكة الذين قد يواجهونهم — دون إخطارهم — في مرفق تابع للشبكة.

وكتبت كاتي ماهوني، نائبة رئيس قسم السياسات الصحية في غرفة التجارة الأمريكية: «لتجنب ما قد يكون في كثير من الأحيان دعاوى قضائية أو مفاوضات أو عمليات تحكيم مكلفة وتستغرق وقتًا طويلاً، يجب أن يوفر الحل البديل قدرًا من اليقين والمرونة فيما يتعلق بكيفية تسوية هذه الفواتير المفاجئة المتعلقة بالمطالبات خارج الشبكة». وأضافت: «ينبغي أن يعكس الحل المناسب الاختلافات الجغرافية في تكلفة الخدمات، وأن يأخذ في الاعتبار الأسعار التي يحددها السوق الخاص لهذه الخدمات، وأن يزيد من إمكانية التنبؤ بالنسبة لمقدمي خطط التأمين من جانب أرباب العمل».

ويتمثل الحل الذي أوصت به غرفة التجارة الأمريكية في وضع معيار مرجعي يُتيح لشركات التأمين سداد التكاليف لأطباء غرف الطوارئ وأخصائيي الأشعة وأخصائيي التخدير وأخصائيي علم الأمراض العاملين في المرافق الطبية، مقابل الخدمات المقدمة خارج الشبكة، استنادًا إلى متوسط مبلغ السداد داخل الشبكة لنفس الخدمة.

الحفاظ على مستويات الشبكة

تغطي خطط التأمين الصحي حصة أكبر من التكلفة عندما يلجأ الموظفون وأفراد الأسرة المشمولون بالتغطية إلى الأطباء والمستشفيات المنتمين إلى شبكة الخطط. وتقوم خطط التأمين الصحي بإدراج الأطباء والمستشفيات في شبكاتها عندما يحصلون على تقييمات عالية الجودة وتكون تكاليف خدماتهم معقولة، وهو ما تتفاوض عليه شركة التأمين عادةً مع مقدمي الخدمات هؤلاء.

في رسالة مؤرخة في 2 أبريل موجهة إلى الكونغرس، ذكرت أكثر من 30 مجموعة من أرباب العمل أن الهدف من أي تشريع اتحادي بشأن «الفواتير المفاجئة» يجب أن يكون حماية المرضى الذين لا يملكون خيارًا في اختيار مقدمي الخدمات الطبية، لكن هذه المجموعات أضافت أن التشريع المقترح يجب ألا يثني شركات التأمين عن تحفيز الموظفين على اختيار مقدمي الخدمات الطبية داخل الشبكة عندما يكون ذلك ممكنًا. ودعت هذه المجموعات إلى تشريع:

• يتطلب الإفصاح عن تكاليف الخدمات المهنية المقدمة خارج الشبكة عند تحديد موعد العلاج، وذلك للمساعدة في ضمان تمكّن المرضى من اتخاذ قرار مستنير وتحديد مواعيد الإجراءات الطبية عندما يتوفر مقدم خدمة ضمن الشبكة (وهو بند وارد في كل من مشروعي قانوني كاسيدي وحسن).
  

• يحدد سقفًا اتحاديًّا بنسبة 125 في المائة من سعر «ميديكير» للتكاليف المرتبطة بتلقي الرعاية الطارئة في منشأة خارج الشبكة، ويُلزم جميع مقدمي الخدمات في المنشآت التابعة للشبكة بقبول أسعار الشبكة (وهو بند وارد في مشروع قانون حسن).

كما أعربت مجموعات أرباب العمل عن قلقها إزاء فرض التحكيم الملزم لحل النزاعات المتعلقة بالفواتير المفاجئة. وكتبت هذه المجموعات إلى الكونغرس قائلة إنه في غياب حدود معقولة لمعدلات السداد، «سيكون لدى مقدمي الخدمات من خارج الشبكة، في حالات الفواتير المفاجئة، حافز لفرض أسعار أعلى حتى يتمكنوا من الحصول على أقصى مبلغ ممكن من خلال أي آلية تحكيم ملزمة».

وقال جيمس جيلفاند، نائب الرئيس الأول لشؤون السياسة الصحية في لجنة صناعة ERISA: «عندما يتوجه المرضى إلى مستشفى ضمن الشبكة، فإنهم يستحقون أن يشعروا بالاطمئنان من خلال معرفتهم بأن كل مقدم رعاية صحية يزورونه سيقبل أسعار الدفع المعمول بها ضمن الشبكة».

• تحديث: في 16 مايو، قدمت مجموعة من أعضاء مجلس الشيوخ من كلا الحزبين، من بينهم كاسيدي وحسن، مشروع قانون «وقف الفواتير الطبية المفاجئة». بالنسبة لأي خدمة ينطبق عليها حظر الفواتير المفاجئة، سيحصل مقدمو الخدمات تلقائيًا على متوسط السعر المعمول به داخل الشبكة. أما مقدمو الخدمات الذين يسعون إلى الحصول على مدفوعات أكبر، فسيكون أمامهم 30 يومًا لبدء إجراءات نزاع مستقلة تتضمن تحكيمًا ملزمًا بين خطة التأمين ومقدم الخدمة.
  

  كما أن مشروع قانون «عدم المفاجآت» (No Surprises Act)، الذي يجري النظر فيه حالياً في مجلس النواب، من شأنه أن يضع معياراً أدنى للدفع فيما يتعلق بالفواتير المفاجئة، يتم تحديده على أساس متوسط السعر المتعاقد عليه داخل الشبكة لتلك الخدمة في المنطقة الجغرافية التي تم تقديم الخدمة فيها. غير أن مشروع قانون مجلس النواب لا يتضمن بنداً ملزماً يتعلق بالتحكيم. وقد نشرت مجلة «ناشيونال لو ريفيو» مقارنة جنباً إلى جنب بين مشروعي قانوني مجلس الشيوخ ومجلس النواب.
  
  

ما الذي تفعله الشركات الكبرى

وقد اتخذ العديد من أرباب العمل بالفعل إجراءات لحماية الموظفين وأسرهم من الفواتير غير المتوقعة، ولتقديم المساعدة والدفاع عن حقوق موظفيهم بهدف تخفيض هذه الفواتير أو إلغائها عند حدوثها، وفقًا للمجموعة الوطنية للأعمال المعنية بالصحة (NBGH)، التي تمثل أرباب العمل الكبار الذين يعتمدون على التأمين الذاتي.

على سبيل المثال، غالبًا ما تتضمن خطط التأمين التي يقدمها أرباب العمل بنودًا في عقودهم مع المستشفيات التابعة لشبكتهم تحظر «فرض فواتير تكميلية» على الموظفين للمبالغ التي تتجاوز ما تسدده الخطة عادةً. وقال ستيف ووجيك، نائب رئيس شؤون السياسة العامة في NBGH: «في هذه الحالات، لا ينبغي أن يتلقى الموظفون وعائلاتهم فواتير إضافية من الأطباء غير المنتمين للشبكة إذا كان المستشفى ضمن شبكتهم».

أظهرت نتائج الاستطلاع السريع الذي أجرته مؤسسة NBGH: «بيانات الفواتير غير المتوقعة للمطالبات الطبية خارج الشبكة» (يناير 2019) ما يلي:

• يقدم 91 في المائة من أصحاب العمل الكبار المساعدة لموظفيهم للتفاوض بشأن الفواتير غير المتوقعة أو تخفيض قيمتها، سواء كان ذلك من خلال موظفي قسم الموارد البشرية في الشركة، أو مسؤول إدارة خطة التأمين الصحي، أو مستشار أو مدافع في مجال الرعاية الصحية يتعاقد معه صاحب العمل لتقديم المساعدة.

• 75 في المائة من أرباب العمل الكبار يطبقون إجراءات وقائية لمنع فرض الفواتير التكميلية في حالات الطوارئ بالمستشفيات التابعة للشبكة، و38 في المائة يطبقون إجراءات وقائية مماثلة فيما يتعلق بالخدمات غير الطارئة في المستشفيات التابعة للشبكة.
  

• أطباء غرف الطوارئ (98 في المائة)، وأطباء التخدير (88 في المائة)، والجراحون (67 في المائة)، وأخصائيو علم الأمراض (58 في المائة)، وأخصائيو الأشعة (58 في المائة) هم أكثر المصادر شيوعًا لفواتير العلاج غير المتوقعة.
  

عندما يكون لدى أرباب العمل الكبار سياسة خاصة بخطة التأمين الصحي تنص على سداد الفواتير الصادرة عن المستشفيات داخل الشبكة، فإنهم أفادوا بما يلي:

• في حالات الطوارئ، يكون السعر الأكثر شيوعًا هو متوسط السعر داخل الشبكة لنفس الخدمات.
  

• بالنسبة للخدمات غير الطارئة، يتم تحديد السعر بشكل متساوٍ بين نسبة مئوية من المبلغ الذي تسدده «ميديكير»، والأسعار المعتادة والعرفية والمعقولة (UCR)، أو أي نظام تسعير آخر.
  

وقال ووجيك: «إن تضمين هذه الضمانات في العقود المبرمة مع المرافق التابعة للشبكة يمنح الموظفين راحة البال». «كما أنه يوفر الوقت والمال اللذين كان سيُصرفان في محاولة تخفيض الفواتير الإضافية أو إلغائها».

SHRM ذات صلة:

يمكن لأصحاب العمل في الشركات الصغيرة والمتوسطة التعاقد مع مقدمي الخدمات الصحية، موقع «SHRM » الإلكتروني، مايو 2019

أرباب العمل يخفضون تكاليف خطط التأمين الصحي من خلال التسعير القائم على المقارنة، SHRM مايو 2019

وزير الصحة والخدمات الإنسانية أزار يدعو أرباب العمل إلى المساعدة في ضبط تكاليف الرعاية الصحية، موقع «SHRM » الإلكتروني، أبريل 2019