أرباب العمل يخفضون تكاليف خطط الرعاية الصحية من خلال التسعير المرجعي

تم التحديث في 22 مايو 2019

يشتهر نظامالرعاية الصحية في الولاياتالمتحدة بانعدام الشفافية في الأسعار. ويستجيب بعض أرباب العمل الذين يوفرون التأمين الصحي بأنفسهم لهذا الوضع باستخدام نظام التسعير المرجعي (RBP) مع الأطباء والمستشفيات، أي أنهم يحددون أسعارهم الخاصة لخدمات الرعاية الصحية.

RBP هي استراتيجية لاحتواء التكاليف تدفع للأطباء والمختبرات والعيادات والمستشفيات نسبة مئوية من معيار محدد. في أغلب الأحيان، تتراوح نسبة السداد بين 120 و300 في المائة من أسعار Medicare لخدمة معينة، "بناءً على ما هو معقول من حيث سوق الرعاية الصحية المحلي"، وفقًا لما قاله مارتي جوزيف، رئيس BAS Benefits Administrative Systems LLC، وهي شركة إدارة خارجية (TPA) لخطط التمويل الذاتي ومقرها شيكاغو.

وجد تقرير صادر في مايو 2019 عن مؤسسة RAND Corp.، وهي مؤسسة بحثية فكرية، أن الأسعار التي تدفعها خطط التأمين الصحي الخاصة للمستشفيات تبلغ في المتوسط 241 في المائة من الأسعار التي كانت ستدفعها Medicare، مع تباين كبير في الأسعار بين الولايات. استنادًا إلى نتائجهم، اقترح مؤلفو تقرير RAND أن يصمم أرباب العمل التغطية باستخدام "عقود تستند إلى مضاعفات Medicare أو معدلات حالات محتملة أخرى".

لا توجد شبكات

على عكس التغطية التقليدية لمنظمة مقدمي الخدمات المفضلين (PPO)، لا يوجد في نهج RBP عادةً مستويات دفع داخل الشبكة وخارجها، كما أوضح جوزيف في كلمته التي ألقاها في 1 مايو في مؤتمر الرعاية الصحية العالمي في واشنطن العاصمة. يمكن لأعضاء الخطة "الذهاب إلى أي مكان يختارونه للحصول على الخدمة، وستدفع الخطة لمقدم الخدمة مبلغًا عادلًا ومعقولًا بناءً على Medicare بالإضافة إلى نسبة مئوية، وهو ترتيب مربح للأطباء والمستشفيات والمرافق الأخرى".

وقال إن RBP غالبًا ما يقلل من نفقات الرعاية الصحية التي يتحملها أرباب العمل بنسبة 20 إلى 30 في المائة.

في حين أن المزيد من أرباب العمل أصبحوا على دراية بنظام التسعير المرجعي (RBP)، إلا أن اعتماده لا يزال محدودًا. أظهر استطلاع أجرته شركة Lockton، وهي شركة وساطة واستشارات في مجال المزايا، في عام 2019 على أكثر من 1300 من أرباب العمل في الولايات المتحدة، أن 2 في المائة من المشاركين في الاستطلاع يستخدمون حاليًا نظام التسعير المرجعي لخدمات الرعاية الصحية المستهدفة، وأن 10 في المائة آخرين يفكرون في استخدامه في المستقبل.

[مجموعة أدواتSHRM : إدارة تكاليف الرعاية الصحية]

التحكم في التكاليف

يمكن لأصحاب العمل التفاوض مع العيادات الطبية والمستشفيات لقبول RBP مقابل الخدمات، حسبما قال جوزيف.

في حالة عدم وجود عقد، سيستمر دفع الأتعاب للطبيب والمرافق وفقًا لمعدلات RBP، ولكن قد يقوم هؤلاء المقدمون بعد ذلك بـ"موازنة الفاتورة" للمريض بما يعتبره المقدم باقي أتعابه. في هذه الحالات، "يجب توعية المرضى بالاتصال فورًا بـ TPA الخطة، الذي سيتوسط مع المقدم"، قال جوزيف. وأشار إلى أن المزود غالبًا ما ينتهي بقبول مبلغ RBP كدفعة كاملة. في الحالات التي لا يقبل فيها المزودون سعر RBP، ستتفاوض الخطة على تسوية أو تدفع الفاتورة المستحقة.

مع خطط الرعاية الصحية التي تستخدم RBP، سيحصل أطباء الرعاية الأولية عادةً على أتعاب مقابل خدماتهم تعادل ما يحصلون عليه من خطة الرعاية الصحية القياسية. قال مات لوند، الرئيس التنفيذي ورئيس شركة Fortune Management Inc. التي تتخذ من سياتل مقراً لها، وهي شركة وساطة في مجال المزايا تتخصص في خطط الرعاية الصحية ذاتية التمويل: "تأتي الوفورات الكبيرة من الرعاية التي يتم تلقيها في المستشفيات والمرافق الأخرى".

وقال لوند، الذي شارك جوزيف في تقديم العرض في المؤتمر، إن أسعار المستشفيات في معظمها لا يتم التفاوض عليها مسبقًا. "إذا كانت هناك مشكلات في الفواتير المتبقية لا يمكننا حلها، فإننا ندفع الفرق. ولكن في معظم الحالات، يمكننا حلها"، لأنه معدل الدفع تنافسي.

"لا توجد شفافية في الرعاية الصحية"، كما أشار لوند. "حتى عندما تتفاوض منظمة PPO على خصم على الخدمات، فإن هذا الخصم يكون على السعر الذي يحدده مقدم الخدمة."

في المقابل، قال إن نظام RBP يؤدي إلى تكاليف مطالبات أكثر قابلية للتنبؤ، ولأنه يقلل من نفقات أرباب العمل، "فهو بديل عن تحويل التكاليف إلى الموظفين".

ما يجب أن تعرفه إدارة الموارد البشرية

إيلين كلارك، نائبة رئيس قسم الموارد البشرية في شركة ELAP Services التي تتخذ من واين بولاية بنسلفانيا مقراً لها، والتي تقدم حلولاً للرعاية الصحية لأصحاب العمل الذين يمولون أنفسهم بأنفسهم، هي أيضاً متحمسة لبرنامج RBP.

وقالت: "يمكن لأصحاب العمل خفض إجمالي تكاليف الرعاية الصحية بنسبة تصل إلى 30 في المائة مع خفض النفقات التي يتحملها موظفوهم من جيوبهم الخاصة".

"على الرغم من أن الانتقال إلى نظام RBP قد يبدو تغييرًا يصب في مصلحة صاحب العمل بشكل أساسي، فقد رأينا أصحاب العمل يمررون وفورات التكلفة إلى موظفيهم" عن طريق خفض المبالغ المقتطعة والأقساط أو عن طريق زيادة الإنفاق على مزايا أخرى، كما أشار كلارك.

وقالت إن مفتاح النجاح في تطبيق RBP هو التثقيف، الذي "يبدأ قبل فترة التسجيل المفتوحة بوقت طويل، حيث يتم تدريب فرق الموارد البشرية بشكل كامل على تفاصيل الخطة ومزاياها والتغييرات التي ستحدثها بالنسبة للموظفين". يجب أن تكون الموارد البشرية مستعدة بعد ذلك لشرح النهج الجديد للمشاركين في الخطة والإجابة على أسئلتهم، وتبديد أي تصورات خاطئة قد تكون لديهم.

وقال كلارك إن مساعدة الموظفين على أن يصبحوا مستهلكين مطلعين في مجال الرعاية الصحية والدفاع عن أعضاء الخطة هو مفتاح نجاح برنامج RBP، مضيفًا: "على الرغم من أن هناك تصورًا شائعًا بأن برنامج RBP سيؤدي إلى الكثير من الاضطراب، إلا أنه في النهاية يوفر المزيد من الشفافية والدعم للموظفين".

استهداف أسعار الأدوية

قال ديفيد هينكا، الرئيس والمدير التنفيذي لشركة ActiveRADAR، وهي شركة لإدارة مزايا الصيدليات: "بعض كبار أرباب العمل ورعاة الخطط يتولون زمام الأمور بأنفسهم ويخفضون تكاليف الأدوية باستخدام تقنية مشابهة للمقارنة المعيارية الدولية: التسعير المرجعي القائم على الأدوية". "بينما تتفاوض المقارنة المعيارية الدولية على الصفقات بناءً على ما تدفعه البلدان الأخرى مقابل أدوية معينة، تقارن برامج التسعير المرجعي جميع الأسعار في قائمة الأدوية لتحديد الخيار الأقل تكلفة في كل فئة علاجية".

دراسة أجريت في أغسطس 2017 في مجلة نيو إنجلاند جورنال أوف ميديسين (New England Journal of Medicine ) بحثت في مؤسسة RETA Trust، وهي جمعية وطنية تشتري الرعاية الصحية لموظفي 55 منظمة كاثوليكية. عندما اعتمدت المؤسسة برنامج RBP للأدوية الموصوفة طبياً، والذي يقتصر الدفع فيه على سعر أقل الأدوية تكلفة في كل فئة علاجية، وفرت 12.2 في المائة من نفقات الأدوية بعد السنة الأولى و18.7 في المائة خلال السنة الثانية.

التصورات السلبية

وجدت دراسة نشرت في عدد فبراير من مجلة Journal of Managed Care أن قلة من أرباب العمل يستخدمون تصميمات مزايا RBP، إلا أن هناك وعيًا واسعًا بإمكانياتها في تحقيق وفورات، وفقًا لما ذكره المؤلفون من جامعة هارفارد ومركز بيت إسرائيل ديكونيس الطبي في بوسطن.

حدد أرباب العمل عدة مخاوف حالت دون تنفيذ تصاميم RBP، بما في ذلك تعقيد الخطة، والخوف من التكاليف الباهظة التي يتحملها الموظفون، والمخاوف من أن RBP قد يضر بتوظيف الموظفين في سوق عمل محدود.

وقالت المؤلفة الرئيسية آنا سينايكو، من كلية تي إتش تشان للصحة العامة بجامعة هارفارد: "كشفت مقابلاتنا أن أرباب العمل كانوا على دراية بأن برنامج RBP يمكن أن يقلل الإنفاق، إلا أن الصعوبات التي توقعوا مواجهتها عند تطبيق البرنامج والمخاطر المحتملة على الموظفين الحاليين والمستقبليين دفعتهم إلى اتخاذ قرار بعدم تطبيقه".

وكتب المؤلفون أن تبسيط الخطط، وتحديد الحد الأقصى للمصروفات النقدية لحماية المرضى من التكاليف الباهظة، واستخدام حلول جاهزة للتواصل مع الموظفين بشأن التغييرات، يمكن أن يساعد في زيادة معدلات اعتماد خطط RBP.

وقال سينايكو: "من المرجح أن تكون هناك حاجة إلى حلول يمكنها القضاء على أكبر مخاوف أرباب العمل بشأن RBP، مثل هذه الحلول، إذا أردنا أن يكون هناك قبول أوسع لتصميم مزايا RBP مما نراه حاليًا في السوق".

SHRM ذات صلة:

يمكن لأصحاب العمل المساعدة في دفع فواتير طبية "مفاجئة" خارج الشبكة، SHRM مايو 2019

يمكن لأصحاب العمل الصغار والمتوسطين التعاقد مع مقدمي الخدمات الصحية، SHRM مايو 2019

التعاقد المباشر مع مقدمي الرعاية الصحية يمكن أن يخفض التكاليف، SHRM أكتوبر 2018

التسعير القائم على المرجعية: خيار آخر للتأمين الذاتي لأصحاب العمل،SHRM يونيو 2018

التأمين الذاتي هو مجرد البداية، كما يقول مبتكرو خطط الرعاية الصحية، SHRM مايو 2018