قانون لحماية المرضى من الفواتير الطبية المفاجئة يدخل حيز التنفيذ

عندما وقع الرئيس دونالد ترامب على قانون الاعتمادات المستمرة لعام 2021، قبل نهاية عام 2020 بفترة وجيزة، تضمن القانون نسخة منقحة من قانون «لا مفاجآت» الذي حظي بتأييد الحزبين، والذي يتضمن قيودًا طال انتظارها على الرسوم «المفاجئة» غير المجدولة للرعاية الصحية خارج شبكة التأمين. وغالبًا ما تنشأ هذه النفقات عند تلقي الرعاية في غرفة طوارئ خارج الشبكة، أو مقابل خدمات إضافية، مثل عندما يساعد طبيب تخدير خارج الشبكة، دون علم المريض، في عملية جراحية يجريها جراح داخل الشبكة في مستشفى داخل الشبكة.

من المتوقع أن تؤدي القيود المفروضة على الفواتير المفاجئة الصادرة عن الأطباء والمستشفيات، وما يُعرف بـ«الفواتير التكميلية» — التي يُلزم فيها مقدمو الرعاية الصحية المشتركين في خطط التأمين بدفع المبلغ المتبقي من فاتورة خارج الشبكة عندما ترفض شركة التأمين دفع المبلغ بالكامل — إلى خفض التكاليف غير المخطط لها التي يتحملها المشتركون في خطط التأمين، ومساعدة أرباب العمل الذين يعتمدون على التأمين الذاتي، على وجه الخصوص، في إدارة نفقاتهم على الرعاية الصحية. وقد يشهد الموظفون المشمولون بالتأمين الكامل بعض التراجع في معدلات ارتفاع أقساط التأمين. وقد وجدت دراسة نُشرت في سبتمبر الماضي في المجلة الأمريكية للرعاية المُدارة (American Journal of Managed Care) أن قانونًا اتحاديًا شاملًا للحد من الفواتير الطبية المفاجئة يمكن أن يقلل أقساط التأمين الصحي الإجمالية بنسبة تتراوح بين 1 و5 في المائة.

وقالت شاتران بيربال، نائبة رئيس قسم السياسات العامة في جمعية إدارة الموارد البشرية: «يُعفي القانون الجديد المرضى من دفع الفواتير غير المتوقعة، بما في ذلك تلك الصادرة عن مقدمي خدمات الإسعاف الجوي، ويحظر على مقدمي الخدمات خارج الشبكة إصدار فواتير بالفرق المتبقي ما لم يُخطروا المرضى قبل 72 ساعة بوضعهم بالنسبة للشبكة ويقدموا تقديراً للتكاليف».

إلا أن المستهلكين وأصحاب العمل لم يحصلوا على كل ما كانوا يسعون إليه في التشريع النهائي، الأمر الذي قد يقلل من الوفورات المتوقعة في التكاليف التي كانوا يأملون في تحقيقها.

ما الذي تغيره هذه القوانين

تدخل معظم المتطلبات الجديدة حيز التنفيذ اعتبارًا من السنوات المالية التي تبدأ في 1 يناير 2022. ومن بين الأحكام التي تؤثر على خطط التأمين الجماعي التي يقدمها أصحاب العمل، بما في ذلك خطط التأمين الذاتي، ما يلي:

سيارات الإسعاف

يشمل التشريع خدمات الإسعاف الجوي عالية التكلفة، لكنه يستثني سيارات الإسعاف البرية. وتسجل سيارات الإسعاف معدلات أعلى من الفواتير غير المتوقعة مقارنة بأي تخصصات طبية أخرى — فوفقًا لإحدى التقديرات، فإن 71 في المائة من فواتيرها تقع خارج الشبكة، ويبلغ متوسط قيمة الفواتير غير المتوقعة المحتملة 450 دولارًا للنقل البري و21,698 دولارًا للنقل الجوي.

ذكرت صحيفة «نيويورك تايمز» أن«المشرعين أبدوا ترددًا في تنظيم مسألة الفواتير المفاجئة فيما يتعلق بسيارات الإسعاف [البرية]، مشيرين إلى تنوع مقدمي الخدمة، وتعقيد الأنظمة الحكومية والمحلية، ونقص المعلومات حول التكلفة الدقيقة لتجهيز سيارة الإسعاف وتشغيلها. وفي خضم الجدل المحتدم حول الفواتير المفاجئة، اعتبر العديد من المشرعين أن هذه المسألة تمثل عقبة إضافية يصعب تجاوزها».

الخدمات الإضافية

وفقًا لمتخصصي السياسات الصحية في مدونة «Health Affairs»، غالبًا ما يتلقى المرضى فواتير مفاجئة مقابل خدمات مساعدة مقدمة من مقدمي رعاية خارج الشبكة في حالات غير طارئة (مثل تلك التي يقدمها أخصائي الأشعة أو أخصائي التخدير أو أخصائي علم الأمراض) أو خدمات تخصصية لمضاعفات غير متوقعة (مثل تلك التي يقدمها أخصائي طب الأطفال حديثي الولادة أو أخصائي أمراض القلب). وأشارت المدونة إلى أن قانون "No Surprises Act" "يسمح ببعض الاستثناءات الطوعية من الحماية من الفواتير الطبية المفاجئة، ولكن فقط إذا وافق المريض عن علم وبشكل طوعي على استخدام مقدم خدمات خارج الشبكة".

ورغم أن القانون يسمح لبعض مقدمي الخدمات الطبية بطلب توقيع المريض على إعفاء من الموافقة ليتم محاسبته وفقًا لأسعار الخدمات المقدمة خارج الشبكة، فإن هذا الاستثناء لا يُسمح به إلا في الحالات غير الطارئة.

التحكيم

ينص القانون على اللجوء إلى التحكيم المستقل وتسوية المنازعات بين شركات التأمين ومقدمي خدمات الرعاية الصحية الذين لا يستطيعون التوصل إلى تسوية بشأن مطالباتهم، دون الحاجة إلى إشراك المرضى في هذه العملية.

ما لم يكن لدى الولاية قانون محدد يحدد السعر الذي يتعين على خطة التأمين الصحي أو الجهة المُصدرة دفعه مقابل سلعة أو خدمة ما، فإن الخطة سترسل إلى المُقدم إما دفعة أولية بمبلغ تحدده الخطة، أو إشعارًا بالرفض، ويكون أمام الطرفين 30 يومًا لبدء المفاوضات.

الإفصاحات

يجب على الخطط أن تفصح، على موقع إلكتروني عام وفي شروحات المزايا، عن المتطلبات والمحظورات المتعلقة بالفواتير المفاجئة، وأي متطلبات قانونية على مستوى الولاية تتعلق بالفواتير المفاجئة، ومعلومات الاتصال بالهيئات المختصة على مستوى الولاية والمستوى الفيدرالي في حالة انتهاك مقدم الخدمة أو المؤسسة الطبية لتلك المحظورات.

نهج اتحادي

رحبت كيم باكي، نائبة رئيس قسم خدمات العملاء في شركة «دايركت باث» (DirectPath) — وهي شركة متخصصة في التوعية بالمزايا والتسجيل والشفافية في مجال الرعاية الصحية — بهذا التشريع. وأشارت إلى أنه "في السابق، كان هناك مجموعة متنوعة من 32 برنامجًا على مستوى الولايات حاولت معالجة هذه المشكلة، حيث اتبعت بعض الولايات نهجًا أكثر شمولاً من غيرها. ولم تؤثر هذه البرامج إلا على خطط التأمين الكامل في تلك الولاية"، حيث إن سلطة الولاية في تنظيم خطط التأمين الذاتي التي يرعاها أصحاب العمل مقيدة بموجب قانون ضمان دخل التقاعد للموظفين.

وقال بوكي: "سيطبق التشريع الفيدرالي الجديد نهجًا موحدًا على جميع الخطط — سواء كانت ذاتية التأمين أو مؤمنة بالكامل — وسيوفر الإعفاء للولايات التي لم توفر بعد حماية للمستهلكين من الفواتير المفاجئة".

آفاق التحكيم

ووفقًا لبيربال، "يُعد الأمر الأكثر أهمية بالنسبة لخطط التأمين الصحي التي يقدمها أصحاب العمل هو أن مشروع القانون ينص على إجراء مستقل لتسوية المنازعات [IDR] لمعالجة مشكلة الفواتير الطبية المفاجئة. وبموجب إجراء IDR هذا، سيكون صاحب العمل الذي يعتمد على التأمين الذاتي، وليس شركة التأمين المتعاقدة التي تعمل كطرف ثالث إداري، هو المسؤول عن تسوية المنازعات المتعلقة بالمطالبات."

ومع ذلك، لا يزال التحكيم الملزم موضع جدل، فقد حظي بتأييد بعض مؤسسات المستشفيات وشركات توظيف الأطباء، على سبيل المثال، لكنه قوبل بمعارضة العديد من أرباب العمل الذين يعتمدون على التأمين الذاتي وشركات التأمين.

"التحكيم هو الطريقة التي يفضلها الأطباء ومجموعات المستشفيات، لكن أرباب العمل وشركات التأمين ضغطوا من أجل تسوية النزاعات عن طريق دفع متوسط السعر المطبق داخل الشبكة لخدمة أو إجراء معين"، وفقًا لشركة "ميرسر" الاستشارية المتخصصة في الموارد البشرية. وكان بعض المدافعين عن حقوق المستهلكين قد سعوا إلى أن تقتصر الرسوم خارج الشبكة على مضاعف معدلات السداد التي تطبقها برامج "ميديكير" و"ميديكيد".

ومع ذلك، وبموجب القانون الجديد، لا يجوز أخذ الرسوم التي سبق لمقدم الرعاية الصحية أن فوترها وأسعار الدفع الحكومية في الاعتبار أثناء التحكيم، كما يحظر القانون تحديد الأسعار من قبل الحكومة. غير أن التشريع يتضمن بعض الأحكام التي تهدف إلى تشجيع إبرام اتفاقيات داخل الشبكة ومنع إساءة استخدام عملية التحكيم والإفراط في اللجوء إليها. كما أنه لا يشترط وجود حد أدنى لمبلغ الفاتورة من أجل اللجوء إلى التحكيم.

ووفقًا لموقع «بوليتيكو»، فإن التحكيم الملزم «يمثل خسارة لشركات التأمين، وأصحاب العمل الذين يمولون [بمواردهم الخاصة] جزءًا كبيرًا من التغطية التأمينية الخاصة، ودعاة حقوق المرضى الذين اعتقدوا أن إدراج... الأسعار العامة كمقياس يمكن أن يساعد في كبح أسعار الرعاية الصحية».

بالإضافة إلى ذلك، أفادت صحيفة «بوليتيكو» أنه «بالنسبة لشركات التأمين الصحي، يبدو أن المشرعين قد خففوا من حدة إجراء كان سيُلزمها بالكشف عن معلومات تفصيلية لأصحاب العمل بشأن تكاليف الأدوية والخصومات التي تحصل عليها من خلال عقودها مع… مديري مزايا الصيدليات، الذين خضعت ممارساتهم التجارية للتدقيق في السنوات الأخيرة بسبب دورهم في ارتفاع تكاليف الأدوية».

مع بدء تطبيق القانون، حثت "التحالف ضد الفواتير الطبية المفاجئة" — الذي يضم مجموعات من أرباب العمل مثل "المجلس الأمريكي للمزايا" ومجموعات صناعية مثل "خطط التأمين الصحي الأمريكية" — الهيئات التنظيمية على "إعطاء الأولوية لخفض تكاليف الرعاية الصحية التي يتحملها المستهلكون" ومنع مقدمي الخدمات خارج الشبكة ومحاميهم "من استغلال نظام التحكيم الجديد".

وقال باكي إنه "على الرغم من أن فعالية نظام التحكيم لا تزال غير واضحة، فإن هذه خطوة مهمة في الاتجاه الصحيح لحماية المستهلكين، بمن فيهم أولئك الذين اتبعوا جميع الإجراءات الصحيحة لضمان أن تكون رعايتهم الطبية ضمن شبكة التأمين، لكنهم تلقوا فواتير مفاجئة وفواتير متبقية دون أن يكون لهم أي ذنب في ذلك".

ووصف جون باركيت، المدير الأول لشؤون السياسات في شركة الاستشارات «ويليس تاورز واتسون»، هذا التشريع بأنه «خبر سار للغاية للموظفين الذين ربما فوجئوا في الماضي بفواتير غير متوقعة رغم تلقيهم الرعاية الطبية ضمن شبكة التأمين». ومع ذلك، أبدى بعض التحفظات، مشيرًا على سبيل المثال إلى أنه «من غير الواضح ما إذا كان القانون سيؤدي إلى خفض تكاليف أرباب العمل أم زيادتها، ومن المرجح أن يستغرق الأمر بضع سنوات قبل أن نعرف ذلك».

SHRM ذات صلة:

حزمة الإغاثة المتعلقة بفيروس كورونا تتضمن أحكامًا أساسية تتعلق بأماكن العمل، SHRM ديسمبر 2020

مشروع القانون الشامل للسنة المالية 2021 وإجراءات الإغاثة المتعلقة بفيروس كوفيد-19، الشؤون SHRM ، ديسمبر 2020

يمكن لأصحاب العمل المساعدة في دفع فواتير طبية "مفاجئة" خارج الشبكة، SHRM مايو 2019

أرباب العمل يخفضون تكاليف خطط التأمين الصحي من خلال التسعير القائم على المقارنة، SHRM مايو 2019