"المعايير" الخاصة بخطة التأمين الصحي لعام 2021 الصادرة عن وزارة الصحة والخدمات الإنسانية ترفع الحد الأقصى للمصروفات التي يتحملها المريض

في14 مايو، نشرت وزارة الصحة والخدمات الإنسانية (HHS) في «السجل الفيدرالي» القاعدة النهائية الخاصة بـ«إشعار معايير الاستحقاقات والمدفوعات لعام 2021»، كما نشرت ورقة حقائق مصاحبة لها. وسترتفع الحدود القصوى السنوية للنفقات النقدية (OOP) لعام 2021 الخاصة بخطط التأمين الصحي الجماعية غير المشمولة بـ«حقوق مكتسبة» بنسبة 4.9 في المائة تقريبًا مقارنة بحدود هذا العام:

• التغطية الفردية: 8,550 دولارًا في عام 2021، بزيادة عن 8,150 دولارًا في عام 2020.
  

• باستثناء التغطية الفردية: 17,100 دولار، بزيادة عن 16,300 دولار.
  

تنطبق هذه الحدود على جميع التكاليف التي يتحملها المريض (OOP) فيما يتعلق بالخدمات الصحية الأساسية المقدمة ضمن الشبكة.

تختلف الحدود القصوى للنفقات الشخصية بين وزارة الصحة والخدمات الإنسانية (HHS) ومصلحة الضرائب (IRS)

هناك نوعان من الحدود المفروضة على النفقات النقدية المباشرة لخطط التأمين الصحي، والتي تحددها الوكالات الفيدرالية سنويًا، وقد تشكل مصدرًا للارتباك بالنسبة لمديري الخطط. النوع الأول هو الحدود السنوية للنفقات النقدية المباشرة التي تضعها وزارة الصحة والخدمات الإنسانية (HHS) لجميع الخطط المتوافقة مع قانون الرعاية الميسرة (ACA) غير المشمولة بالاستثناءات القديمة ، كما هو مذكور أعلاه. والثانية هي حدود النفقات النقدية التي حددتها مصلحة الضرائب الأمريكية (IRS) للخطط الصحية ذات الخصم المرتفع (HDHPs) المؤهلة لحساب التوفير الصحي (HSA)، والتي تم إصدارها في 21 مايو في إجراء الإيرادات رقم 2020-32 الصادر عن مصلحة الضرائب الأمريكية.

فيما يلي مقارنة بين مجموعتي الحدود:

يمكن للخطط ذاتية التمويل أن تستبعد قسائم الأدوية من حساب المبلغ المقتطع

تقدم شركات الأدوية خصومات عند شباك الصيدلية أو حسومات بعد الشراء على الأدوية الموصوفة ذات العلامات التجارية، وذلك عن طريق إصدار قسائم أو بطاقات يمكن للمستهلكين استخدامها لشراء الأدوية المحددة.

بموجب القاعدة النهائية لمعايير المزايا لعام 2021، سيُسمح لخطة التأمين الصحي الجماعي ذات التمويل الذاتي — دون أن يكون ذلك إلزامياً — باستبعاد قيمة المساعدة المالية التي تقدمها شركات تصنيع الأدوية من النفقات التي تُحتسب ضمن الحدود السنوية لمبالغ المشاركة في التكاليف (مثل المبالغ المقتطعة من الخطة والحد الأقصى للنفقات النقدية). ويمكن للخطط القيام بذلك عن طريق وضع برنامج تراكمي للمساهمة في التكاليف. وببساطة، لا تحسب هذه البرامج ضمن حدود تقاسم التكاليف التي يتحملها المريض قيمة بطاقات المساعدة في المساهمة في التكاليف أو القسائم التي تقدمها شركات تصنيع الأدوية للمستهلكين لحثهم على شراء الأدوية ذات العلامات التجارية.

تختلف معايير المزايا لعام 2021 عن القاعدة المعمول بها في عام 2020، والتي كانت تسمح للخطط باستبعاد قيمة قسائم المشاركة في التكلفة من حدود المشاركة في التكلفة الخاصة بالمشترك فقط عندما يكون هناك بديل عام مناسب طبياً متاح للأدوية الموصوفة. تم تعليق تنفيذ القاعدة النهائية لعام 2020 في انتظار نشر قاعدة عام 2021 بسبب مخاوف تتعلق بالتنفيذ حول ما إذا كانت المساعدة في المشاركة في التكاليف ستجعل المشارك غير مؤهل للمساهمة في حساب التوفير الصحي (HSA).

وبموجب اللائحة النهائية لعام 2021، " يتمتع برنامج التأمين الصحي الجماعي الممول ذاتيًا بالمرونة في تحديد ما إذا كان سيشمل أو يستبعد قيمة قسائم المشاركة في التكلفة الصادرة عن شركات تصنيع الأدوية، بغض النظر عن توفر بديل جنيس مناسب طبياً"، وفقًا لتحليل أجراه محامون في شركة "فوريس" (Vorys)، وهي شركة محاماة وطنية. وأشار المحامون إلى أنه "قد يتعين على برنامج التأمين الصحي الجماعي المؤمن عليه أيضًا الامتثال لأي قوانين ولائية سارية تتعلق بقسائم المشاركة في التكلفة".

كتبت كاتي كيث، الأستاذة الباحثة السابقة في مركز إصلاحات التأمين الصحي بجامعة جورجتاون، في مدونة "هيلث أفيرز": " حظرت بعض الولايات — بما في ذلك أريزونا وإيلينوي وفيرجينيا ووست فيرجينيا — برامج تراكم المساهمة المالية". "وفي تلك الولايات، يُلزم شركات التأمين بحساب القسائم ومساعدات المساهمة المالية ضمن الحد المقتطع أو الحد الأقصى للنفقات النقدية للخطة". 

[مجموعة أدواتSHRM : إدارة تكاليف الرعاية الصحية]

مخاوف بشأن أهلية حساب التوفير الصحي (HSA)

في العام الماضي، قررت الهيئات الرقابية — وزارة الصحة والخدمات الإنسانية (HHS) ومصلحة الضرائب (IRS) ووزارة العمل — أن الجهات الراعية للخطط التي امتثلت للقاعدة النهائية لمعايير المزايا لعام 2020، قبل تعليق بند قسائم المشاركة في التكاليف، قد تتسبب في فقدان المشاركين المسجلين في خطط التأمين الصحي عالية التغطية (HDHP) المتوافقة مع حسابات التوفير الصحية (HSA) لأهليتهم لتقديم أو تلقي مساهمات حسابات التوفير الصحية. تتطلب أهلية حساب التوفير الصحي (HSA) ألا يكون لدى أصحاب الحسابات أي تأمين صحي آخر غير خطة التأمين الصحي عالية التكاليف (HDHP)، باستثناء تغطية الرعاية البصرية والرعاية السنية. يستبعد هذا الشرط أي منتج أو خدمة تساعد في دفع النفقات الطبية قبل استيفاء الحد الأدنى للخصم في الخطة، مثل قسيمة الخصم أو الخصم المقدم من شركة تصنيع الأدوية.

"ما لم تصدر مصلحة الضرائب الأمريكية (IRS) توجيهات جديدة تغير موقفها الحالي القائل بضرورة استبعاد الخصومات عند تحديد ما إذا كان الحد الأدنى للخصم في خطة التأمين الصحي عالية التغطية (HDHP) قد تم الوفاء به، يبدو أن الجهات الراعية لخطط التأمين الصحي عالية التغطية (HDHP) المتوافقة مع حسابات التوفير الصحية (HSA) يجب أن تعتمد برنامج تراكم المساهمات المشتركة من أجل الحفاظ على أهلية المشاركين في تقديم أو تلقي مساهمات [HSA]"، وفقًا لمحامي شركة Vorys.

SHRM ذات صلة:

مصلحة الضرائب الأمريكية ترفع عتبة القدرة على تحمل تكاليف خطط التأمين الصحي التي يقدمها أصحاب العمل لعام 2021 إلى 9.83% من الراتب، SHRM يوليو 2020

مصلحة الضرائب الأمريكية تعلن عن الحدود القصوى لعام 2021 لحسابات التوفير الصحية (HSAs) وخطط التأمين الصحي ذات الخصم المرتفع، SHRM مايو 2020

إلغاء قاعدة قسائم الأدوية لعام 2020 بسبب مخاوف تتعلق بالتنفيذ، SHRM سبتمبر 2019

ظهور استراتيجية جديدة للسيطرة على الإنفاق على الأدوية الموصوفة طبياً، مجلة HR، سبتمبر 2019