قانون الرعاية بأسعار معقولة: شروط التغطية

القدرة على تحمل التكاليف

يشير شرط "القدرة على تحمل التكاليف" المنصوص عليه في قانون الرعاية الصحية الميسرة (ACA) إلى أعلى نسبة مئوية من دخل الأسرة يمكن أن يُطلب من الموظف دفعها كأقساط شهرية لخطة التأمين الصحي، وذلك استنادًا إلى أقل خطة مدعومة من جهة العمل تكلفةً تتوافر فيها متطلبات التغطية الأساسية الدنيا التي ينص عليها قانون الرعاية الصحية الميسرة (ACA).

كان الحد الأدنى المحدد في الأصل يبلغ 9.5 في المائة من دخل الأسرة للموظف، إلا أن مصلحة الضرائب الأمريكية (IRS) تقوم بتعديل هذا الحد سنويًا لمراعاة التضخم. وبالنسبة لعام 2022، تمتعديله ليصبح 9.61 في المائة من دخل الأسرة للموظف. أما بالنسبة لعام 2023، فينخفض الحد الأدنى لقدرة الموظف على تحمل أقساط التأمين إلى 9.12 في المائة من دخله. 

يجب على أرباب العمل الكبار الخاضعين للقانون (ALEs)أن يكونوا على دراية بالتعديلات السنوية التي تطرأ على الحد الأدنى لقابلية تحمل أقساط التأمين، حيث إن هذه التغييرات ستؤثر على المبلغ الذي يمكنهم تحصيله من الموظفين مقابل التغطية الصحية مع تجنب التعرض لغرامة المسؤولية المشتركة التي تقع على عاتق أرباب العمل.

نظرًا لأن أرباب العمل لا يعرفون الدخل الأسري لموظفيهم، فهناك ثلاثة معايير آمنة لتحديد القدرة على تحمل التكاليف يمكن لأرباب العمل المؤهلين (ALE) استخدامها لتحديد ما إذا كان الحد السنوي للقدرة على تحمل التكاليف قد تم استيفاؤه:

• يستندمبدأ «الملاذ الآمن» الخاص بنموذج W-2 إلى الأجور التي يبلغ عنها صاحب العمل في الخانة 1 من نموذج W-2 الخاص بالموظف.
  

• يستند«الملاذ الآمن» الخاص بمعدل الأجر إلى معدل أجر الموظف في بداية فترة التغطية، مع السماح بإجراء تعديلات بالنسبة للموظف الذي يتقاضى أجراً بالساعة فقط في حالة انخفاض معدل الأجر خلال تلك الفترة.
  

• تعتبر قاعدة«الملاذ الآمن» الخاصة بخط الفقر الفيدرالي أن التغطية ميسورة التكلفة إذا لم تتجاوز المساهمة الشهرية المطلوبة 9.5 في المائة (يتم تعديلها سنويًا) من خط الفقر الفيدرالي (FPL) للفرد الواحد للسنة التقويمية المعنية، مقسومة على 12. نظرًا لأن الحكومة عادةً ما تصدر جدول خط الفقر الفيدرالي (FPL) بعد بدء السنة التقويمية، يجوز لأصحاب العمل (بما في ذلك أي من يرعى خطة السنة التقويمية) استخدام جدول خط الفقر الفيدرالي (FPL) المنشور خلال الأشهر الستة السابقة لبدء سنة الخطة. 
  

أصحاب العمل الكبار المعنيون / الحد الأدنى لعدد الموظفين

تنص أحكام "المسؤولية المشتركة" الواردة في قانون الرعاية الصحية بأسعار معقولة (المعروفة أيضًا باسم "التزام صاحب العمل" أو "الانضمام أو الدفع") بشكل عام على أن "أصحاب العمل الكبار الخاضعين للقانون" أو ALE (الذين لديهم 50 موظفًا بدوام كامل أو أكثر يعملون 30 ساعة على الأقل في الأسبوع أو ما يعادلها عند جمع ساعات العمل بدوام جزئي) يجب أن يقدموا تأمينًا للموظفين بدوام كامل يستوفي مواصفات قانون الرعاية الصحية بأسعار معقولة (ACA) أو يدفعوا غرامة. اعتبارًا من عام 2016، يجب على أرباب العمل الذين لديهم 50 موظفًا بدوام كامل أو أكثر أو ما يعادلهم تقديم تغطية تأمينية لما لا يقل عن 95 في المائة من الموظفين بدوام كامل.

تُعفى الشركات التي يقل عدد موظفيها عن 50 موظفًا من الالتزام المفروض على أرباب العمل، ولكن إذا اختارت تقديم تغطية صحية، فيجب أن تستوفي هذه التغطية شروطًا معينة بموجب قانون الرعاية الصحية الميسرة (ACA).

المزايا الصحية الأساسية

تحدد اللائحة النهائية المعايير المتعلقة بتغطية المزايا الصحية الأساسية ( EHB) والقيمة الاكتوارية . وتُعرّف الخطة الصحية المؤهلة (QHP) بأنها الخطة التي توفر حزمة مزايا تغطي المزايا الصحية الأساسية، وتتضمن حدودًا لتقاسم التكاليف، وتستوفي متطلبات القيمة الدنيا.

اعتبارًا من يناير 2014، أصبح من الضروري أن توفر خطط التأمين الكاملة غير المشمولة بالاستثناءات في أسواق التأمين الفردي والمجموعات الصغيرة، وكذلك تلك المتوفرة في البورصات، تغطيةً للمزايا الصحية الأساسية (EHB) في 10 فئات منفصلة تعكس نطاق المزايا التي تغطيها خطط التأمين النموذجية التي يقدمها أصحاب العمل.

يُعرّف قانون الرعاية الصحية الميسرة (ACA)، بصيغته المعدلة، صاحب العمل الصغير لهذا الغرض بأنه صاحب عمل لديه موظف واحد على الأقل، ولكن لا يزيد عددهم عن 50 أو 100 موظف (وللولايات حرية تقديرية في توسيع أسواق المجموعات الصغيرة لديها لتشمل أصحاب العمل الذين لديهم ما بين 51 إلى 100 موظف). وبشكل عام، إذا كان لديك أقل من 50 موظفًا (بما في ذلك المعادلون بدوام كامل)، فستقوم بشراء التغطية من سوق المجموعات الصغيرة.

لا يُطلب من خطط التأمين الذاتي للمجموعات الصغيرة، وكذلك جميع خطط المجموعات الكبيرة وجميع الخطط المعفاة، تقديم المزايا الصحية الأساسية. ومرة أخرى، ينطبق هذا الشرط فقط على خطط التأمين الكامل للمجموعات الصغيرة وعلى الخطط المباعة في سوق التأمين الفردي، سواء داخل أو خارج منصة التبادل العامة التابعة لقانون الرعاية الصحية الميسرة (ACA). ومع ذلك، لا يجوز لخطة مجموعة كبيرة أو خطة ذاتية التمويل فرض حدود مالية سنوية أو مدى الحياة على المزايا الصحية الأساسية.

الخطط المعفاة

خطط التأمين الصحي الجماعية المعفاة هي تلك التي لم تتغير أحكامها الرئيسية منذ 23 مارس 2010، وهو تاريخ سن قانون الرعاية الصحية (ACA)، سواء كانت مؤمنة بالكامل أو ذاتية التمويل، وبغض النظر عن حجمها.

تُعفى الخطط المعفاة من العديد من التغييرات التي يفرضها قانون الرعاية الصحية بأسعار معقولة. وقد تفقد الخطط الجماعية أو البوالص الفردية وضعها كخطط معفاة إذا أُجريت عليها تغييرات جوهرية معينة تؤدي إلى خفض المزايا أو زيادة التكاليف على المستهلكين. 

يجب على خطة التأمين الصحي أن تذكر في وثائقها ما إذا كانت تعتبر نفسها خطة معفاة من القواعد الجديدة، كما يجب عليها إرشاد المستهلكين إلى كيفية الاتصال بوزارة العمل الأمريكية أو وزارة الصحة والخدمات الإنسانية الأمريكية في حالة وجود أي استفسارات. وبالنسبة للموظفين المشتركين في خطة تأمين صحي جماعية، فإن تاريخ انضمامهم ليس هو المعيار المحدد؛ بل تاريخ إنشاء الخطة هو المعيار المحدد. يمكن إضافة الموظفين الجدد وأفراد الأسرة الجدد إلى خطط التأمين الجماعي المستثناة.

فترات القياس والإدارة والاستقرار

تُستخدم «فترة القياس» لتسجيل الساعات الفعلية التي عملها الموظف ذو ساعات العمل المتغيرة، بينما تُستخدم «الفترة الإدارية» لحساب متوسط ساعات العمل خلال «فترة القياس»، أما «فترة الاستقرار» فهي الفترة التي يصبح فيها العمال مؤهلين للحصول على المزايا ويظلون كذلك.

يقوم صاحب العمل بقياس ساعات العمل خلال سنة الخطة الواحدة (فترة القياس)، ثم يحسب الساعات (فترة الإدارة) لتحديد أهلية العمل بدوام كامل خلال فترة التسجيل المفتوحة، ثم يقدم التغطية خلال سنة الخطة التالية (فترة الاستقرار).

يخضع الموظفون الجدد الذين يعملون بساعات عمل متغيرة أيضًا لفترة التقييم وفترة الإدارة وفترة الاستقرار، إلا أن الفترات الأولية تستند إلى تاريخ تعيينهم قبل الانتقال إلى الفترات القياسية.

التغطية الأساسية الدنيا (MEC)

نوع التغطية التي يجب أن يحصل عليها الفرد لتلبية متطلبات المسؤولية الفردية بموجب قانون الرعاية الصحية بأسعار معقولة. ويشمل ذلك التغطية الطبية المرتبطة بالعمل، وبوالص التأمين الفردية، وبرنامج «ميديكير»، وبرنامج «ميديكيد»، وبرنامج «تشيب»، وبرنامج «تري كير»، وبعض أنواع التغطية الأخرى (انظر أنواع الخطط التي تُعتبر تغطية). تشمل خطط الرعاية الصحية التي لا تعتبر تغطية أساسية دنيا التغطية الخاصة بالرعاية البصرية أو الرعاية السنية فقط، وتعويضات العمال، والتغطية الخاصة بمرض أو حالة محددة فقط، والخطط التي تقدم خصومات على الخدمات الطبية فقط.

القيمة الدنيا (MV)

يُعتبر الخطة توفر الحد الأدنى من القيمة إذا كانت قيمتها الاكتوارية تبلغ 60 في المائة على الأقل، أي أن الخطة تغطي ما لا يقل عن 60 في المائة من المزايا المشمولة بالتغطية.

الحد الأقصى للمصروفات الشخصية

يجب أن تلتزم خطط التأمين الصحي الجماعية غير المشمولة بالاستثناءات بالحد السنوي لتقاسم التكاليف، والمعروف باسم الحد الأقصى للنفقات النقدية (OOP)، الذي تحدده وزارة الصحة والخدمات الإنسانية. 

بالنسبة لسنة الخطة 2022، يبلغ الحد الأقصى للمصروفات من الجيب 8,750 دولارًا للفرد و17,400 دولارًا للخطة العائلية. أما بالنسبة لسنة الخطة 2023، فسيبلغ الحد الأقصى للمصروفات من الجيب 9,100 دولارًا للتغطية الفردية و18,200 دولارًا للتغطية العائلية.

اعتبارًا من عام 2016، يجب على خطط التأمين الصحي غير المشمولة بالاستثناءات أن تطبق الحد الأقصى المدمج للنفقات من الجيب الخاصة بالفرد وحده على كل فرد مسجل في التغطية العائلية، إذا تجاوز الحد الأقصى للنفقات من الجيب الخاص بالتغطية العائلية حد النفقات من الجيب الذي حدده قانون الرعاية الصحية الميسرة (ACA) للتغطية الفردية.

تحدد مصلحة الضرائب الأمريكية سنويًا حدًا أقصى منفصلاً وأقل للنفقات من الجيب (OOP) بالنسبة لخطط التأمين الصحي ذات الخصم المرتفع التي يمكن ربطها بحسابات التوفير الصحية.

غرامات المسؤولية المشتركة للجهة الموظِفة

يتعين على أرباب العمل (ALEs) توفير تغطية تأمينية أساسية دنيا للعاملين بدوام كامل، بحيث تستوفي معايير القدرة على تحمل التكاليف والحد الأدنى للقيمة، ويواجهون عقوبات في حالة عدم الامتثال لذلك. ويُشار إلى هذه العقوبات بعدة أسماء، ولكن الأكثر شيوعًا منها هي «عقوبات المسؤولية المشتركة لأرباب العمل»، أو «قواعد المشاركة أو الدفع»، أو «التزام أرباب العمل بتوفير التغطية التأمينية».

تُطبق غرامة المادة 4980H(أ)— الغرامة "أ" — عندما لا يقدم صاحب العمل المؤهل (ALE) تغطية أساسية دنيا لما لا يقل عن 95 في المائة من موظفيه العاملين بدوام كامل في أي شهر تقويمي معين، ويحصل موظف واحد على الأقل من العاملين بدوام كامل على ائتمان ضريبي للأقساط للمساعدة في دفع تكاليف التغطية من خلال سوق التأمين الصحي بموجب قانون الرعاية الصحية الميسرة (ACA). والموظفون العاملون بدوام كامل هم أولئك الذين يبلغ متوسط ساعات عملهم 30 ساعة أو أكثر في الأسبوع. يتم الإعفاء من الغرامة لأول 30 موظفًا بدوام كامل. 

يحق للموظفين الذين يتراوح دخل أسرهم بين 100٪ و400٪ من مستوى الفقر الفيدرالي الحصول على إعفاءات ضريبية للتغطية الصحية المكتسبة من البورصة، إذا لم تتوفر لهم تغطية ميسورة التكلفة برعاية جهة العمل توفر «القيمة الدنيا» على الأقل (بمعنى أن الخطة تغطي ما لا يقل عن 60٪ من تكلفة المزايا المشمولة بالتغطية).

• تبلغ الغرامة (أ) في عام 2022 ما مقداره 229.17 دولارًا أمريكيًا شهريًّا (2,750 دولارًا أمريكيًا سنويًّا)، مضروبة في عدد جميع الموظفين بدوام كامل (بعد خصم أول 30 موظفًا). أما بالنسبة لعام 2023، فترتفع الغرامة (أ) إلى 240 دولارًا أمريكيًا شهريًّا (2,880 دولارًا أمريكيًا سنويًّا).

تُطبق غرامة المادة 4980H(ب)— الغرامة باء — عندما تقدم الشركة الكبيرة المؤهلة (ALE) تغطية تأمينية لما لا يقل عن 95 في المائة من الموظفين بدوام كامل، ولكن لم يُعرض على كل موظف بدوام كامل خيار «التغطية الأساسية الدنيا» التي تكون «ميسورة التكلفة» وتوفر «القيمة الدنيا». يتم فرض العقوبة عندما يرفض موظف بدوام كامل في شركة ALE عرض تغطية غير متوافقة، ويقوم بدلاً من ذلك بالتسجيل في تغطية مدعومة في سوق التبادل التابع لقانون الرعاية الصحية الميسرة (ACA).

• تبلغ الغرامة من الفئة «ب» لعام 2022 ما مقداره 343.33 دولارًا أمريكيًا شهريًّا (4,120 دولارًا أمريكيًا سنويًّا) لكل موظف بدوام كامل يحصل على تغطية مدعومة عبر سوق التأمين الصحي التابع لقانون الرعاية الصحية الميسرة (ACA).أما بالنسبة لعام 2023، فترتفع الغرامة من الفئة «ب» إلى 360 دولارًا أمريكيًا شهريًّا (4,320 دولارًا أمريكيًا سنويًّا).
  

تُرسل مصلحة الضرائب الأمريكية (IRS) الرسالة رقم 226J لإبلاغ أرباب العمل المؤهلين (ALE) بمسؤوليتهم المحتملة عن دفع مبلغ المسؤولية المشتركة للرب العمل.

ينبغي أن يشكل ارتفاع تكلفة عدم الامتثال حافزاً لأصحاب العمل لمراجعة عروض خطط التأمين الصحي الجماعية التي يقدمونها، لضمان توفير تغطية واسعة النطاق للموظفين بدوام كامل، مع توفير خيار واحد على الأقل مخصص للفرد وحده، يكون ميسور التكلفة ويوفر مزايا ذات قيمة دنيا.

خطط التأمين الصحي للمجموعات الصغيرة

تقوم هيئات تنظيم التأمين على مستوى الولايات وعلى المستوى الفيدرالي بفصل أرباب العمل الصغار والكبار الذين يشترون تأمينًا جماعيًا لموظفيهم إلى أسواق منفصلة. وعادةً ما تنظم الولايات سوق المجموعات الصغيرة لأرباب العمل الذين يبلغ عدد موظفيهم 50 موظفًا أو أقل، وسوق المجموعات الكبيرة لأرباب العمل الذين يزيد عدد موظفيهم عن 50 موظفًا، على الرغم من أن قانون الرعاية الصحية الميسرة (ACA) يمنح الولايات سلطة تقديرية لتوسيع أسواق المجموعات الصغيرة لتشمل أرباب العمل الذين يتراوح عدد موظفيهم بين 51 و100 موظف، وقد قامت عدة ولايات بذلك بالفعل.

نص قانون الرعاية الصحية الميسرة (ACA)، الذي صدر في عام 2010، على أن يُوسَّع تعريف "صاحب العمل الذي يضم مجموعة صغيرة" على الصعيد الوطني اعتبارًا من عام 2016 ليشمل المؤسسات التي تضم ما بين موظف واحد و100 موظف. ولكن في عام 2015، وقع الرئيس باراك أوباما على قانون حماية التغطية الميسورة للموظفين (PACE)، وهو إجراء لإلغاء التعريف الموسع الذي وضعه قانون الرعاية الصحية الميسرة (ACA) لصاحب العمل الصغير الخاضع لقواعد سوق التأمين للمجموعات الصغيرة في جميع الولايات الخمسين.

ينص قانون الرعاية الصحية الميسرة (ACA) ولوائحه التنفيذية على أن توفر خطط التأمين الكاملة غير المشمولة بـ«الحقوق المكتسبة» في أسواق التأمين الفردي والمجموعات الصغيرة تغطية للمزايا الصحية الأساسية في 10 فئات منفصلة تعكس نطاق المزايا التي تغطيها خطط التأمين النموذجية التي يقدمها أصحاب العمل. ومع ذلك، فإن خطط التأمين الذاتي للمجموعات الصغيرة، وكذلك جميع خطط المجموعات الكبيرة وجميع الخطط المشمولة بـ«الحقوق المكتسبة»، غير ملزمة بتقديم المزايا الصحية الأساسية.